Ташкентская Медицинская Академия Лекция для студентов 6 курса «Медико-Педагогического факультета» "Принципы ранней и дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом диареи". Магзумов Х.Б.

По классическому определению Rоuх, диареей называется клиническое состояние, при которой стул становится более жидким и более частым, чем обычно. Диареи возникают при патологии кишечника, а также при поражениях других органов и систем, проявляющихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника.

Интенсивные поносы наблюдаются при некоторых инфекционных заболеваниях (сальмонеллезы, дизентерии, холера, энтеровирусные болезни, ротавирусы и др.), при некоторых отравлениях (пищевые токсико-инфекции, отравлении грибами, солями тяжелых металлов, и др.), другие соматические заболевания, уремии, кишечная энзимопатия, хроническом панкреатите, постгастрорезекционном синдроме, синдроме Золлингера-Эллисона, недостаточности надпочечников, тиреотоксикозе, гиповитаминозе, распространенном амилоидозе, пищевой аллергии, туберкулез кишечника, гельминты, инвагинация кишечника, рак прямой кишки и др. Поносы могут быть при приеме различных лекарственных средств.

Диареи возникают при нарушении нормальных соотношений между секрецией жидкости и ее всасыванием в кишечнике, а также при ускоренном продвижении содержимого по кишечнику. Выделяют следующие основные патогенетические механизмы поносов: - нарушение осмотических процессов в кишечнике; - усиление кишечной секреции; - торможение активного транспорта ионов через клеточные мембраны в кишке; - повышение проницаемости кишечного эпителия; - расстройства моторной функции кишечника. Чаще всего понос обуславливается сочетанием патогенетических механизмов.

Жалобы больного на изменение частоты и консистенции стула в большинстве случаев можно свести к синдромам, характерным для поражения либо тонкой, либо толстой кишки. По характеру клинических проявлений и уровню поражения можно различить энтеральные и колитические поносы. Для их различия необходимо выяснить частоту и длительность ремиссий, характер стула, время позывов к дефекации, возраст, в котором началась диарея, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и болезни, сопутствующие заболевания.

Энтеральные поносы характеризуются обычно умеренным учащением стула (4 – 6 раз в сутки) и обильными испражнениями, в которых содержатся видимые на глаз остатки не переваренной пищи. При этом выявляется стеаторея; больные жалуются на ноющие боли в окружности пупка.

Колитические поносы характеризуются очень частым стулом (до 10 – 15 и более раз в сутки), скудными испражнениями, нередко с примесью слизи и крови. Для колита типичны тенезмы, поскольку обычно в процесс вовлекается прямая кишка.

При ночных диареях и особенно при "беспричинных" поносах у лиц среднего и пожилого возраста, продолжающихся более 2-3 недель следует заподозрить опухоль толстой кишки, тогда как диарея в утренние часы может быть чисто функциональной.

При болезнях тонкой кишки, например: - при целиакии-спру, нарушается всасывание пищевых веществ, витаминов, воды и электролитов. При этом в слепую кишку, хотя и поступает больший, чем обычно, объем химуса, частота стула у больного может не превышать 2-3 раз в сутки, если резервуарная функция толстой кишки остается нормальной. Суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше нормального.

Только у больных с нормальной функцией дистального отдела толстой кишки наблюдается большой разовый объем стула. Патологический процесс в таких случаях локализуется либо в тонкой кишке, либо в проксимальном отделе толстой кишки. Эти больные не испытывают ни императивных позывов к дефекации, ни тенезмов во время дефекации. Императивные и частые позывы к дефекации, малый разовый объем стула, частое содержание в нем крови и слизи характерна для поражения нисходящей, сигмовидной и прямой кишок.

Поражение слепой и восходящей кишек сопровождается болью, чаще всего в первом нижнем квадранте живота. После еды эта боль усиливается. Боль при поражении дистального отдела толстой кишки локализуется в левом нижнем квадранте живота или крестце. Она заметно уменьшается после дефекации или отхождения газов. А локализация болей в около-пупочной области характерна для поражения тонкой кишки. Нарушение стула у тяжелых больных может ухудшить течение болезни и в некоторых случаях приводит к серьезным последствиям. Пренебрежительное отношение к расстройствам стула у них, даже кажущимися малозначимыми, недопустимо – их надо корригировать.

При некоторых заболеваниях (рак толстой кишки, диабет, тиреотоксикозе и др.), отмечается чередование диареи с запором. В настоящей лекции мы коснемся лишь заболеваний, в клинической картине которых – диарея является единственным или доминирующим синдромом.

Поносы у больных, страдающих хроническим гастритом, которые могут быть приняты за проявление дизентерии, проявляются периодически и не сопровождаются интоксикацией. Явления гастрита, как правило, преобладают над дисфункцией кишечника.

Недостаточность поджелудочной железы проявляется жировой диареей (стеатореей): испражнения нечастые, жидкие с массой кристаллов жирных кислот.

При всех гастрогенных диспепсиях в испражнениях отсутствуют патологические примеси. Боли при хронических гастритах, в отличие от дизентерии, локализуются в эпигастральной области или в области пупка и связаны обычно с приёмом пищи.

Об амебиазе следует думать при колите, не поддающемся антибактериальному лечению, а также поносах сопровождающихся значительным увеличением печени. При амебиазе испражнения не теряют калового характера, чаще кашицеобразные, равномерно пропитанные прозрачной слизью и кровью, иногда выделяется эксудат в виде "малинового желе" или "мясных помоев". При пальпации живота характерна инфильтрация и болезненность правой подвздошной области, а при затяжном течении по ходу всей толстой кишки. Характерны глубокие язвы с покрытыми краями. При копрологическом анализе у больных Амебиазом обнаруживаются лимфоциты, склеенные в столбики эритроциты, увеличиваются количество макрофагов, появляются плазматические клетки, кристаллы Шарко- Лейдена. А в свежих испражнениях обнаруживаются вегетативные формы гистолитических амеб.

Понос при балантидиазе носит упорный, не поддающиеся обычным методам лечения характер. Изнуряющие поносы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, болями в эпигастрии, вздутием кишечника, плеском и урчанием. Испражнения обильными каловыми массами со слизью, с резким запахом до 4-6 раз в сутки. При кишечной форме лямблиоза заболевание чаще протекает по типу энтерита, реже – энтероколита. Возникает тошнота, слюнотечение, метеоризм и неустойчивый стул. Испражнения жидкие или кашицеобразные, желтовато – зеленного цвета, пенистые, в выраженных случаях – с примесью слизи.

При всех протозойных поражениях кишечника диагностика основывается, главным образом, на обнаружении возбудителя в испражнениях (в теплом виде) больного.

При тяжелом течении энтеробиоза диарея (жидкий стул 2-3 раза в день с примесью слизи, а иногда и прожилок крови), сопровождаются зудом в области промежности, а у женщин в области гениталий. Ректороманоскопическая картина: диффузные катаральные изменения слизистой оболочки с единичными эрозиями и петехиями. Копроскопически: слизь, единичные лейкоциты, иногда и эритроциты, яйца остриц, острицы.

При кишечной стадии аскаридоза дисфункция кишечника часто проявляется запорами, реже – поносами. Испражнения водянистые или кашицеобразные с примесью слизи. Ректороманоскопическая картина: слизистая оболочка нормальная или выражена картина диффузного катарального воспаления. Копроскопически: иногда примись слизи, единичные лейкоциты, яйца аскарид.

Клиника гименолепидоза сводится к диспепсическому – нервному синдрому. Характерны внезапные, приступообразные боли в животе и поносы, возникающие неожиданно и независимо от приёма пищи. Стул кашицеобразный или водянистый со значительной примесью слизи. Копроскопически: единичные лейкоциты, яйца глистов. При трихоцефалезе – у больных выраженные диспепсический и нервно-рефлекторный синдром. Стул кашицеобразный, перемешан со слизью, иногда имеются прожилки крови.

Ректороманоскопическая картина: диффузное катаральное воспаление с единичными петехиями и эрозиями. Копроскопически: имеется слизь, лейкоциты до в поле зрения, единичные эритроциты, яйца власоглава. При всех гельминтозах со стороны крови отмечается эозинофилия. Молниеносная форма неспецифического язвенного колита имеет много общего с дизентерией, характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и нарастанием признаков анемии и дистрофических нарушений. Стул при НЯК слизисто-гнойные выделения часто при оформленном стуле и/или жидкое с кишечным кровотечением.

Туберкулотоксический энтероколит протекает без специфических изменений в легких и представляет наибольшую трудность в диагностическом отношении. Заболевание характеризуется длительным течением, схваткообразными болями в животе, лихорадкой, похуданием, упорными поносами, положительными туберкулиновыми пробами.

При раке прямой или сигмовидной кишки могут наблюдаться проявления гемоколита. Чаще наблюдаются запоры, испражнения лентообразной формы или в виде "овечьего кала" с примесью свежей крови или слизисто-кровянистого экссудата в виде мясных помоев. Выраженные боли в животе, рвота, понос, часто с примесью крови, иногда и повышение температуры тела наблюдается при отравлениях солями тяжелых металлов (свинец, медь, цинк, ртуть) и мышьяковыми препаратами.

Ртутный колит отличается глубокими изменениями в почках, язвенным стоматитом и гингивитом, гиперсаливацией. Отравление свинцом характеризуется периодическими кишечными коликами, они сопровождаются запором, свинцовой каймой на дёснах в виде узкой полоски серого или синего цвета у зубного края десён.

Отравления мышьяковыми препаратами проявляются через 5-15 мин или 1-3 часа в виде жгучих болей в пищеводе, эпигастрии, учащенного поноса и рвоты, нитевидным пульсом, тахипноэ, бледно- синюшного цвета лица, судорог, коллапса и в некоторых случаях – комы. Проявления жидкого стула с патологическими примесями возможно хотя и редко (у 2% больных) при остром аппендиците. Ошибочная диагностика острого аппендицита как дизентерии чревата тяжелыми последствиями (производятся операции при наличии запущенного перитонита). Такие ошибки чаще встречаются в детской практике, но возможны и у взрослых.

По мнению К.В. Бунина (1965), запаздывание симптома диареи на 2 и даже 3 суток от момента острого начала и бурного нарастания симптомов интоксикации и болей в животе является особенностью течения дизентерии, вызванной шигеллами Ньюкасл. Отмечено, что подобное возможно и при дизентерии Зонне в первые часы заболевания, при чём максимум болезненности при пальпации живота, иногда определяется в правой его половине. Приступы схваткообразных болей вживоте, тенезмов и выделения из кишечника кровянистой слизи возможно при инвагинации кишок, которая нередко наблюдается у детей и стариков. Бурное начало болезни с резкими болями в животе, рвотой, тенезмами с выделением скудной, бескаловой, кровянистой слизи при нормальной температуре тела характерны для инвагинации кишок.

Тромбоз мезентериальных сосудов хотя и встречается относительно редко, но возможность при этом расстройства функции кишечника с наличием крови в стуле делает актуальной дифференциальную диагностику этого заболевания с дизенетерией.

Внезапные / период спазма сосудов / сильные, схваткообразные, диффузного характера боли в животе, резкая тахикардия при нормальной температуре, сухость и обложенность языка, вздутие петель кишечника, асимметрия живота и болезненность его при пальпации характерны для тромбоза мезентериальных сосудов. Необходимо помнить, что гемотологические сдвиги ни при одном из этих заболеваний (дизентерия, инвагинация кишок, тромбоз мезентериальных сосудов) не имеют специфических, решающих особенностей.

Дифференциальная диагностика острых гинекологических заболеваний и острых гинекологических заболеваний и острых кишечных инфекций, представляют очень большие трудности, когда к воспалителным процессам женских половых органов присоединяются проктиты, что случается нередко. К примеру, при гонорее прямая кишка поражается в 30-40%, как первично, так и вторично, в результате затекания гноя из половых путей. Таким образом, заболевания сопровождающиеся диареей имеют большой удельный вес не только среди инфекционных и терапевтических больных, но и среди хирургических, гинекологических, неврологических и других больных.