Выполнила: Сатмагамбетова А группа ВОП

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотечения, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Подобные кровотечения не связаны с органическими заболеваниями репродуктивной и других систем организма. Морфологическим субстратом их является измененный (гиперплазированный) эндометрий.

Психоэмоциональная нагрузка, стресс Переутомление Тяжелая физическая работа Интоксикации Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит) Патология эндокринной системы Самопроизвольный выкидыш Внематочная беременность Нарушения функции печени Болезни крови Лечение некоторыми видами лекарственных средств Внутриматочная спираль эндометрит сальпингоофорит

В зависимости от характера нарушений выделяют различные проявления дисфункциональных маточных кровотечений: меноррагии (гиперменорея) чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в дней; метроррагии нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще не интенсивного характера); менометроррагии нерегулярные, длительные маточные кровотечения; полименорея частые менструации с интервалом менее 21 дня.

органические кровотечения, связанные с заболеванием матки (миома матки, аденомиоз и т. д.), яичников (гормонпродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.); дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные); ятрогенные кровотечения, связанные с неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, применение депо-форм прогестагенов, внутриматочных средств с прогестагенами, антикоагулянтов).

кровотечения ювенильного периода (у девушек до 18 лет) - кровотечения репродуктивного периода (т.е. в том возрасте, когда организм женщины наиболее приспособлен к беременности) - кровотечения климактерического периода или пременопаузальные кровотечения, возникающие в период угасания половой функции.

Возникают в возрасте до 18 лет, как правило, в первые 2 года после менархе и связаны с обратным изменением фолликула атрезией. Главный этиологический фактор возникновения инфекционное и токсическое влияние на гипоталамус: хронический тонзиллит, психические расстройства, гиповитаминоз. Патогенез при атрезии фолликулов снижается выработка прогестерона в яичниках, что препятствует отторжению эндометрия, и, несмотря на то, что изменению эндометрий не подвергается, кровотечение приобретает длительный и обильный характер. Клиническая картина длительное кровотечение и анемия, которые вызывают усталость, снижение или отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов и слизистой. Диагностические исследования направлены на подтверждение отсутствия овуляции, а также на исключение заболеваний крови, характеризующихся плохой свертываемостью. Ключевое значение имеет УЗИ матки и придатков, где выявляется их увеличение.

Лечение направлено, в первую очередь, на остановку кровотечения и возможно в двух направлениях, выбор которых зависит от состояния больной. 1. Гемостаз консервативное лечение, направленное на нормализацию гормонального фона назначение эстроген- гестагенных гормональных препаратов (контрацептивов). Также параллельно проводится коррекция анемии назначаются железосодержащие препараты и витамины. 2. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится в тяжелых запущенных состояниях, когда содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л и симптоматика анемии явно выражена сильная бледность слизистой и кожи. Профилактические мероприятия во избежание рецидива кровотечения направлены на регулирование цикла оральными контрацептивами. Также проводятся меры по общему укреплению организма и улучшению физического состояния, сбалансированности питания, санации скрытых инфекций.

Дисфункциональные кровотечения у женщин репродуктивного возраста возникают по разным причинам и могут проходить как при отсутствии овуляции, так и во время овуляторного цикла. Ановуляторные ДМК возникают при полном или частичном отсутствии овуляции и лютеиновой фазы персистенции и атрезии фолликула. Зрелый фолликул находится в яичниках более длительный период, полностью развивается, но не происходит его разрыв, поэтому он остается во время всего цикла, и даже после менструации. Все это время он выделяет избыточное количество эстрогенов, которые провоцируют рост эндометрия и разрастание сосудов. Отсутствие желтого тела и овуляции отражается на недостатке прогестерона, вследствие чего нормальное отторжение эндометрия не происходит, что вызывает кровотечение. Овуляторные кровотечения могут появляться между менструациями в дни овуляции они не длительны, и не обильны, и связаны с падением уровня эстрогена в женском организме. Овуляторные кровотечения, которые возникают во время менструации, связываются с нарушениями отторжения эндометрия вследствие переизбытка эстрогена.

В климактерическом периоде нарушение цикла является следствием физиологического увядания выделения гормонов яичников. В связи с нарушением цикличности образования гонадотропинов выделение половых гормонов нарушается, что приводит к проблемам с отторжением эндометрия. Также этиологическими факторами кровотечений в период климакса могут быть опухоли, поэтому при возникновении обильных кровотечений на фоне приема прогестерона или появление кровянистых выделений без прогестероновой терапии требует развернутого диагностического обследования.

Клинические проявления, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций. Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Ановуляторные менструальные циклы бывают на протяжении всей жизни, но чаще персистенция фолликула бывает значительно более длительной и кровотечение наступает после некоторой задержки менструации (задержка может составить 6-8 нед). Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Функциональный слой эндометрия может постепенно разрушиться до базального слоя. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма. ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в кровотечение, длящееся до 1-1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное.

Методы обследования при ДМК: клинические (изучение анамнеза; объективное обследование - общий и гинекологический осмотр); обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса); рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и эхо-ЭГ, РЭГ; определение содержания гормонов в плазме крови и моче (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников); УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография; гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов; обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, невропатологом, гематологом, психиатром.

Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. Необходимо учитывать характер нарушений менструальной функции, состояние эндометрия, давность заболевания, выраженность анемии. При обращении больной с ДМК проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Это останавливает кровотечение, а по результатам гистологического исследования соскобов определяют терапию.

При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз, но если информация о состоянии эндометрия была получена не позднее 2-3 мес назад. Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением эстрогенов, гестагенов, синтетических прогестинов. Для быстрой остановки кровотечения широко применяют эстрогены, которые в больших дозах оказывают тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз, подавляя выделение фоллитропина, и усиливают секрецию лютропина. Чаше применяют ударные дозы эстрогенов через равные промежутки времени до остановки кровотечения: фолликулин 10 тыс. ЕД или синестрол 0,1% раствор по 1 мл 3-4 раза каждые 1,5-2 ч. Далее суточную дозу эстрогенов снижают и продолжают лечение минимальными дозами до го дня, а затем присоединяют гестагены (прогестерон 10 мл 6-8 дней или пролонгированный гестаген оксипрогестерон капронат - 17-ОПК 12,5% -125 мг). После отмены гестагенов появляются менструальноподобные выделения.

Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия. Однако гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта. Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом особенностей структуры эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии: нормализация менструальной функции; реабилитация нарушенной репродуктивной функции при снижении фертильности или бесплодии; профилактика кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят гестагенами во вторую фазу менструального цикла (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течение 3-4 циклов, эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, селест) в течение 4-6 циклов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов в сочетании с витаминотерапией (в первую фазу - фолиевая кислота, во вторую - аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии. Профилактическая терапия проводится прерывистыми курсами (3 мес лечения - 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии назначают по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции овуляцию стимулируют кломифеном с 5-го по 9-й день менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия. Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ. Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций и состоит из воздействия на ЦНС (психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, седативные, снотворные средства и транквилизаторы, витамины) и антианемической терапии. ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективности гормонотерапии или неправильно установленной причины кровотечения. Кроме того, нарушения гормонального гомеостаза при ДМК становятся фоном для развития гормонально-зависимых заболеваний и осложнений климактерического периода. Все это увеличивает риск развития онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия.