повреждение плевры

Распространенность заболеваний плевры Эмпиема плевры относится к распространенным заболеваниям органов грудной клетки. В 30-50% случаев она осложняет течение острых и хронических пневмоний, в 80-90% гангрены легкого, в 9-15% абсцессов легкого, 6- 8% бронхоэктатической болезни У 4-34 больных острая эмпиема плевры развивается после хирургических вмешательств на легком и плевре. В 1,3-3 раза чаще заболевание встречается у мужчин

С лечения заболеваний плевры (эмпиемы) началась торакальная хирургия. Первое описание торакальной операции принадлежит Гиппократу, который диагностировал эмпиему плевры и вылечил больного выпустив гной путем надреза (сейчас это называется - торакостомия). Hippocrates (около 460 года до н.э.)

В клинике в качестве диагностического метода торакоскопия впервые была выполнена шведским терапевтом- пульмонологом Гансом Христианом Якобеусом в 1910 году при помощи цистоскопа для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом. Позднее Якобеус сконструировал оптический прибор, получивший название торакоскопа, при помощи которого первоначально производил осмотр плевральной полости, и с 1910 по 1913 год он выполнил 89 торакоскопий. В 1913 году Якобеус модернизировал торакоскоп, присоединив к нему гальванокаутер, и начал использовать торакоскопию для пережигания плевральный сращений. В 1925 году он впервые выполнил прицельную биопсию плевры у больного мезотелиомой и сообщил о выполнении 120 торакоскопий у больных туберкулезом легких. Ганс Христиан Якобеус ( )

В 1925 году П.А. Герцен выполнил первую в СССР торакоскопию при хронической эмпиеме плевры. В последующем она наиболее часто применялась во фтизиатрии для пересечения спаек путём гальвано-каутеризации для формирования лечебного пневмоторакса. Петр Александрович Герцен ( )

Сергей Сергеевич Юдин ( ) Михаил Иванович Давыдов Иван Иванович Греков ( ) Борис Васильевич Петровский (1908 – 2004)

Васит Вахидович Вахидов Шавкат Ибрагимович Каримов Николай Федорович Кротов Садык Алиевич Масумов

Обязанности врача общей практики при заболеваниях плевры - оказание первичной медико-социальной помощи населению; - санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни); - профилактическая работа (своевременное выявление ранних и скрытых форм заболевания, групп риска); - динамическое наблюдение; - оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях; - своевременная консультация и госпитализация в установленном порядке; - лечебная и реабилитационная работа в соответствии с квалификационной характеристикой; - проведение экспертизы временной нетрудоспособности; - организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным; - ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

Анатомия плевры

Анатомия париетальной плевры 1. Шейная часть 2. Реберная часть 3. Медиастинальная часть 4. Диафрагмальная часть

Классификация заболеваний плевры 1. Эмпиема плевры 2. Спонтанный пневмоторакс 3. Повреждения грудной клетки 4. Свернувшийся гемоторакс 5. Фиброторакс 6. Опухоли плевры

Классификация эмпием плевры I. По происхождению первичная вторичная II. По клиническому течению острая (заболевание длится менее 8 недель) хроническая (заболевание длится более 8 недель) III. По характеру эксудата гнойная гнилостная IV. По характеру микрофлоры специфическая (туберкулезная, грибковая) неспецифическая (стафилококковая, диплококковая, анаэробная) смешанная V. По распространенности процесса тотальная, субтотальная ограниченная эмпиема: пристеночная, базальная, интерлобарная, апикальная, медиастинальная и многокамерная VI. Ятрогенная эмпиема

Клинические признаки эмпиемы плевры Кашель Выделение мокроты Признаки интоксикации Повышение температуры тела Ассиметрия грудной клетки Аускультативно снижение или отсутствие легочного дыхания в пораженной стороне

Эмпиема плевры

рентгенография компьютерная томография

Изменение расположения жидкости в плевральной полости в зависимости от положения больного

Пункция плевральной полости

Дренирование плевральной полости по Сельдингеру

Расположение иглы по отношению к ребрам при проведении пункции плевральной полости

Дренирование плевральной полости при помощью троакара

Методика дренирования плевральной полости

Клапан используемый при дренировании плевральной полости

Приспособление для дренирования плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Боброву

Современная установка для активной аспирации плевральной полости

Схема работы плевроэвакуатора

Плевроэвакуатор

Методы санации плевральной полости

Декортикация легкого

Как правило, при спонтанном пневмотораксе занимаются лечением осложнения, а не устранением его причины

Спонтанный пневмоторакс

Положение больного на операционном столе Трубка для раздельной интубации легких

Торакоскопические вмешательства при спонтанном пневмотораксе Коагуляция булл Лигирование булл Ушивание булл Частичная атипичная резекция Диагностическая торакоскопия

Преимущества видеоторакоскопических вмешательств Уменьшение травматичности оперативного вмешательства Снижение боли Отпадает необходимость в нахождении больного в отделении реанимации Ранняя активизация больных Уменьшение числа осложнений, связанных с гиподинамией и со стороны послеоперационной раны Сокращение длительности пребывания в стационаре Сокращение общих сроков нетрудоспособности Уменьшение расхода медикаментов и операционного материала Хороший косметический эффект

Выраженный косметический эффект после торакоскопических вмешательств

Рентгенологические признаки повреждения грудной клетки Частичное или полное затемнение легочного поля Смешение средостения Подкожная эмфизема Пневмомедиастинум Перелом ребер Расширение тени средостения Исчезновение контура дуги аорты Смешение назогастрального зонда вправо Расширение сердечного контура Наличие желудочного пузыря и петель кишечника в плевральной полости

Клинические признаки при повреждении грудной клетки 1. Цианоз 2. Отсутствие самостоятельного дыхания 3. Подкожная эмфизема 4. Наличие патологических шумов в плевральной полости 5. Наличие повреждения грудной клетки 6. Выбухание шейных вен 7. Пародоксальный пульс

Гемоторакс

Напряженный пневмоторакс Подкожная эмфизема При перкуссии тимпанит на поврежденной стороне Смешение трахеи в здоровую сторону Ослабление дыхательных шумов Нестабильная гемодинамика

Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс Схематическое изображение

Лечение при повреждении грудной клетки 1. Дренирование плевральной полости 2. Оперативное лечение 3. Консервативная терапия

Показания для дренирования плевральной полости 1. Пневмоторакс 2. Повреждения грудной клетки 3. Гемоторакс

Показания для оперативного лечения при повреждениях грудной клетки Тампонада сердца Большая открытая рана грудной клетки Наличие признаков повреждения средостения Продолжающее или профузное кровотечение плевральной полости Массивная пневморея по дренажу из плевральной полости Повреждение трахеи или главного бронха Разрыв диафрагмы, аорты, пищевода Инородное тело грудной клетки