Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит (выпотной) – это воспалительное заболевание сердечной сумки (перикарда), которое сопровождается увеличением количества жидкости в полости сердечной сумки. В норме между листками перикарда в сердечной сумке находится миллилитров жидкости. При экссудативном перикардите ее количество увеличивается до миллилитров и более. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца.

В норме, между листками перикарда находится жидкость, которая смазывает и уменьшает их взаимное трение, способствуя, таким образом, бесперебойной и безболезненной работе сердца. Когда накапливается более 50 мл жидкости в полости перикарда, то нарушаются нормальные процессы функционирования сердца и развивается гидроперикард. Физиологические объёмы перикардиальной жидкости составляют 30 мл.

Тотальное вовлечение в воспаление перикарда->нарушение обратного всасывания экссудата->накопление его в полости перикарда->сначала в нижнем диафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда->распространяется на всю полость перикарда

Экссудативный перикардит, чаще, является следствием других заболеваний, то есть возникает как осложнение. Причинами, могут быть: -инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, туберкулез, ревматизм. -аллергические заболевания и аутоиммунные процессы -травматические повреждения перикарда (ранения сердца огнестрельным и холодным оружием, закрытые (тупые) повреждения сердца при сильном ударе в грудную клетку, при падении с высоты или автомобильной травме), а также повреждение организма радиоактивным излучением -системные заболевания организма – заболевания крови, соединительной ткани, злокачественные опухоли; -заболевания сердца - инфаркт миокарда, операции на сердце и перикарде; -нарушения обмена веществ (при подагре, гипотиреозе, почечной недостаточности) В тех случаях, если причина перикардита не может быть обнаружена при обследовании, говорят о идиопатическом перикардите, то есть перикардите, возникающем без видимой причины. Однако, как правило, такие перикардиты имеют вирусное происхождение, просто возбудителя не удается выявить применяемыми методами обследования.

Жалобы пациентов: Боль в груди, усиливающаяся при глотании Кашель, охриплость голоса, икота (их причиной является сдавливание массивом жидкости дыхательных путей, диафрагмы и нервных стволов). Одышка, которая при выпотном перикардите резко усиливается в лежачем положении, вплоть до удушья. Для ее уменьшения больные принимают характерное сидячее положение с упором рук на колени или положенную на них подушку.

Болевые ощущения имеют следующие особенности: -начинаются обычно внезапно, реже постепенно -имеют постоянный характер, длятся часами и сутками, могут быть как слабо выраженными, так и интенсивными; -однообразны, могут быть острыми, тупыми, либо проявляться чувством жжения или давления; -локализуются (располагаются) за грудиной (в области сердца), могут распространяться в шею, руку, левое плечо; -усиливаются при вдохе, в положении лежа на спине, при движениях и глотании; уменьшаются в положении сидя или при наклоне вперед.

При обследовании больного выявляются следующие симптомы: Бледность с синюшным оттенком кожи лица и верхней половины туловища. Одновременно появляется отечность данных областей, набухшие вены шеи. Может не определяться сердечный толчок. Тахикардия, возможно появление парадоксальной пульсации (ослабление пульса на вдохе). Увеличение границ печени.

При эхокардиографическом исследовании обнаруживают жидкость между листками перикарда. Этот метод позволяет определить наличие жидкости в сердечной сумке начиная с 50 миллилитров. сглаживание межреберных промежутков в области сердца в результате рефлекторной атонии межреберных мышц; отечность поверхностных тканей в области сердца; отставание левой половины грудной клетки и выпячивание эпигастральной области при дыхании в результате оттеснения книзу диафрагмы;

Границы расширены во все стороны Над всей поверхностью сердца абсолютно тупой звук Сердце треугольной конфигурации (все зависит от положения, лежа конфигурация округлая) Перкуссия

Резкое ослабление сердечных тонов Исчезновение шума трения перикарда Аускультация

Снижение амплитуды зубцов Электрическая альтернация желудочковых комплексов ЭКГ

Расширение тени сердца Сглаживание контуров (исчезновение талии) Изменение контуров при изменении положения тела Рентген грудной клетки

ЭхоКГ

При лабораторном исследовании при остром экссудативном перикардите отмечается: - лейкоцитоз - ускоренная СОЭ -сдвиг лейкоцитарной формулы влево -повышение уровня альфа-глобулинов, фибриногена, гаптоглобина, С- реактивного -белка. -При выраженном застое в бассейне нижней полой вены возникают изменения мочевого осадка, характерные для застойной почки.

Лечение Лекарственная терапия Применяют НПВС в средних терапевтических дозах Возможно назначение ГК, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5–7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота. Вливание коллойдныйх и солевых растворов в/в мл для улучшения гемодинамики Этиотропное лечение

Тампонада сердца Тампонада сердца - скопление в околосердечной сумке жидкости ( выпота при перикардите, крови при ранении или разрыве сердца), препятствующей достаточному наполнению камер сердца во время диастолы с развитием острой сердечной недостаточности

Основные физи-кальные признаки тампонады сердца включают: 1) набухание яремных вен 2) артериальную гипотензию 3) глухие сердечные тоны при аускультации вследствие изолирующего эффекта выпота Другие признаки включают синусовую тахикардию и парадоксальный пульс. Одышка и учащенное дыхание являются отражением застоя в легких, а также снижения поступления кислорода к периферическим тканям.

Парадоксальный пульс Значительное снижение (10-12 мм. Рт. Ст.)САД на вдохе ЭКГ Кривая давления в аорте Пневмограмма

ЭКГ Низкий вольтаж ЭКГ Кратковременный подъем S- T в нескольких отведениях Сглаженность и инверсия зубца Т

Размеры полости ПЖ и ЛЖ уменьшены Изменение размеров желудочков в зависимости от фаз дыхания Во время выдоха диастолический коллапс ПЖ Расхождение листков перикарда и наличие жидкости ЭхоКГ

Расширение тени сердца Сглаживание контуров (исчезновение талии) Изменение контуров при изменении положения тела Тень располагается срединной Отсутствие застоя в легких Рентген грудной клетки

Нарастающие симптомы тампонады сердца (по жизненным показаниям) Подозрение на гнойный экссудативный перикардит Затяжное течение выпотного перикардита Показания к перикардиоцентезу