Геморрой представляет собой заболевание, при котором происходит варикозное расширение вен прямой кишки и образование геморроидальных узлов. Заболевание прогрессирует постепенно и при отсутствии лечения может потребовать срочного хирургического вмешательства. Это одно из самых распространенных проктологических заболеваний, среди пациентов проктологов страдающие геморроем составляют 40%.

Факторы, способствующие развитию геморроя: · Ожирение. · Наследственная предрасположенность. · Неправильное питание (острая пища, чай, кофе, алкоголь). · Малоподвижный образ жизни или работа, связанная с малой двигательной активностью. · Деятельность, связанная с чрезмерным напряжением мышц (большие физические нагрузки). · Стресс. · Нарушение оттока крови в прямой кишке. · Частые запоры. · Воспалительные и опухолевые процессы в кишечнике и печени. · Попадание инфекции · Анальный секс

Группы риска: · Офисные работники (20% компьютерных пользователей с 5-летним стажем); · Люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом (или злоупотребляющие усиленными тренировками в фитнес-залах); · Все, у кого родственники страдают геморроем (склонность к заболеванию передается по наследству). · Женщины во время беременности (20% до 20 лет и 50% после 30), после родов (до 50%), в период возрастной гормональной перестройки (частота заболеваемости в 4554 года в 1,5 раза выше средних показателей).

Стадия геморроя I СТАДИЯ : узлы пролабируют из анального канала только при дефекации и затем самостоятельно вправляются. II СТАДИЯ : выпадение узлов при дефекации и физических нагрузках, самостоятельно не вправляются(рукой). III СТАДИЯ : выпадение узлов при незначительной нагрузке, самостоятельно не вправляется.

Схема повреждений при геморрое

I стадия

II стадия

III стадия

Клиника и диагностика: В начале неприятные ощущения (инородное тело). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника. Затем появляются кровотечения (в момент дефекации или после нее), боль (возникает при присоединении воспаления, тромбоза, ущемления, трещин ануса), зуд (вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может привести к экземе). Следующий этап - выпадение

Виды лечения геморроя 1. Консервативная терапия 2. Активная хирургическая тактика: -иссечение тромбированных узлов -тромбэктомия с последующим плановым оперативным лечением.

Выбор метода лечения

Консервативное лечение при не осложненных формах (I-стадия)

Безоперационные методы удаления геморроя При геморрое II, а также III стадии с узлами небольших размеров возможно безоперационное удаление геморроя малоинвазивными методами. При внутренних шишках возможно удаление геморроя латексными кольцами, которые накладывают на ножку узла. Это приводит к прекращению его кровоснабжения, отмиранию и последующему отторжению. При наружном геморрое этот метод не используется. Очень хороший эффект при внутреннем геморрое даёт дезартеризация геморроидальных узлов. Во время её выполнения перевязываются кровеносные сосуды, питающие узел, поэтому вскоре он склерозируется и значительно уменьшается в размерах. Эта техника может применяться даже при IV стадии процесса, а при II и III степени она служит прекрасной альтернативой латексному лигированию, которое не может быть выполнено из-за больших размеров узлов. Однако удаление наружного геморроя этим методом невозможно.

Хирургическое лечение Хирургическое удаление геморроя в современной проктологии осуществляется с помощью операции по Миллигану-Моргану, которая заключается в иссечении наружных и внутренних узлов. При использовании другой техники – геморроидопексии по Лонго – узлы остаются нетронутыми, а удаляется часть слизистой прямой кишки выше зубчатой линии. За счёт этого узлы подтягиваются вверх, кровоснабжение их нарушается, и они через какое-то время замещаются соединительной тканью, уменьшаясь в размерах.

Осложнения после оперативного лечения Кровотечением может осложняться любая операция по удалению геморроя и геморроидэктомия, и геморроидопексия. Оно связано с недостаточным гемостазом в ходе операции, травматизацией слизистой уплотнёнными каловыми массами, несостоятельностью культи узла в первом случае и расхождением краёв слизистой во втором. При геморроидэктомии кровь изливается наружу, при геморроидопексии – в брюшную полость. Послеоперационные свищи могут возникать при обеих операциях, только при геморроидэктомии они параректальные, а при геморроидопексии – ректовагинальные. Инфекционно-воспалительный процесс в результате попадания в рану инфекции – ещё одно «общее» для двух основных операций осложнение. При геморроидэктомии оно может заканчиваться нагноением параректальных тканей, их вскрытием и дренированием. При операции Лонго инфекционный процесс может переходить на тазовую брюшину, вызывая пельвиоперитонит, а при попадании в кровь – сепсис.

Выпадение прямой кишки PROLAPSUS RECTI 0,3 – 5,2% в структуре заболеваний прямой кишки

Предрасполагающие причины выпадения прямой кишки слабая выраженность крестцово-копчиковой кривизны отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки низкое стояние дугласова кармана выраженная брыжейка внутрибрюшинного отдела прямой кишки, длинная брыжейка сигмовидной кишки рыхлость околоректальной и подслизистой клетчатки слабость мышц тазового дна и наружного запирательного аппарата прямой кишки рассыпной тип прямокишечных артерий

Производящие причины выпадения прямой кишки хронические поносы, запоры, колиты заболевания верхних дыхательных путей заболевания урогенитальной сферы (фимоз, парафимоз) тяжелый физический труд травмы таза и промежности частые и трудные роды, сопровождающиеся разрывом промежности

Формы выпадения прямой кишки Выпадение только слизистой заднего прохода (prolapsus mucosae ani) Выпадение заднего прохода (полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы – зубчатой линии) – prolapsus ani Выпадение прямой кишки (prolapsus recti) Выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti) Выпадение заднего прохода, инвагината прямой кишки и вышележащего отдела прямой кишки (prolapsus coli invaginati)

Формы выпадения прямой кишки

Степени выпадения прямой кишки I степень – длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефекации, вправляется самостоятельно II степень – длина 5 – 10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным III степень – длина более 10 см, выпадает при незначительной физической нагрузке (кашле, чихании), вправляется рукой, но тут же выпадает снова, задний проход зияет IV степень – добавляются трофические расстройства со стороны выпавшей кишки, кожи анальной области, бедер

первая степень – недержание газов, вторая – недержание газов и жидкого стула, третья – недержание твердого кала Степени слабости запирательного аппарата прямой кишки

Клиника выпадений прямой кишки Недержание газов, кала Выпячивание из заднего прохода Ощущение влажности в области ануса Выделения слизи, крови Анальный зуд Осложнения: Эрозивно-язвенный проктит выпадающего участка Кровотечение Малигнизация Разрыв выпавшей кишки Ущемление выпавшей кишки с некрозом ее или без

Диагностика выпадений прямой кишки Анамнез Осмотр в положении лежа, стоя, при натуживании Пальцевое исследование Инструментальное исследование (при необходимости, для дифференциального диагноза с выпадением геморроидальных узлов, полипов, с опухолью)

Лечение выпадений прямой кишки 1. Консервативные методы 2. Инъекционные 3. Оперативные У детей

Виды операций при выпадении прямой кишки 1.Операции, сужающие задний проход 2. Пластические операции на мышцах тазового дна 3.Ректо- и колопексии 4. Комбинированные 5. Операции при ущемлении выпавшей кишки и ее некрозе

Виды операций при выпадении прямой кишки

Виды операций при выпадении прямой кишки

Виды операций при выпадении прямой кишки

Виды операций при выпадении прямой кишки

Виды операций при выпадении прямой кишки

Тактика при ущемлении выпавшей кишки Без некроза – вправление под наркозом или после пресакральной новокаиновой блокады При некрозе слизистой – резекция ее с последующей апаппликацией оголенной кишечной стенки При некрозе всех слоев – брюшно-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы

При некрозе слизистой – резекция ее с последующей апаппликацией оголенной кишечной стенки (операция Делорма - Юварра)

Парапроктит (параректальный абсцесс) острое или хроническое бактериальное воспаление околопрямокишечной клетчатки

эпидемиология Парапроктит одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки). Парапроктит по частоте стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение колеблется от 1,5:1 до 4,7:1. Парапроктит заболевание взрослых: редко встречаются описания свищей прямой кишки у детей.геморроя анальных трещин колитов

Этиология (флора) кишечная палочка; анаэробы; золотистый стафилококк; белый стафилококк; стрептококк; энтерококк; клостридиальные анаэробы: Cl.perfringens, Cl.Hystoliticum, Cl.oedematiens, Cl.septicum;

Патогенез. Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку

Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Ряд исследователей считает парапроктит довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Гнойные процессы в клетчаточных пространствах вокруг прямой кишки наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, уретры, парауретральных, куперовских желёз, органов женской половой сферы (периметриты, бартолиниты), иногда при остеомиелите костей таза, туберкулёзе позвоночника.

Классификация парапроктитов. По этиологическому принципу различают: - неспецифический парапроктит, - специфический парапроктит, - посттравматический парапроктит. По активности воспалительного процесса: - острый парапроктит, - рецидивирующий парапроктит, - хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников - подкожный парапроктит; - подслизистый парапроктит; - седалищно-прямокишечный парапроктит ; - позади-прямокишечный парапроктит; - тазово-прямокишечный парапроктит(пельвиоректальный).

Классификация парапроктита (нии проктологии) По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический. По активности воспалительного процесса на острый, инфильтративный и хронический(свищи прямой кишки).острыйинфильтративныйхронический По локализации гнойников, инфильтратов, затёков на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный. По расположению внутреннего отверстия свища на передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (IIV степени сложности).сфинктера По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий.

1-подкожный; 2-подслизистый; 3-седалищно- прямокишечный; 4-тазово- прямокишечный; 5- позади- прямокишечный.

Ретроректальный парапроктит

клиника ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ПАРАПРОКТИТА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА В КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВАХ ТАЗА. В начале заболевания отмечается короткий период с недомоганием, слабостью и головной болью. Отмечается повышение температуры выше 37,5°С с ознобом

Подкожный парапроктит

Хронический парапроктит проявляется гнойными свищами. Устья свищевых ходов могут располагаться около анального отверстия прямой кишки или на отдалении от него на ягодицах. Боль обычно не выражена. Из устья свища часто выделяется гной с примесью фекалий. В ходе развития хронического парапроктита отверстие свища может закрываться, наступает задержка гноя, развитие абсцессов, появляются новые дефекты тканей, прорыв гноя и истечение его в прямую кишку и наружу, некротизация и другие изменения тканей, в значительной степени осложняющие свищи. Таким образом, возникают сложные свищевые системы с разветвлениями свищевого хода, полостными депо и множеством отверстий.

Факторы хронического течения Внутреннее отверстие свища (покрытое эпителиальной выстилкой устье инфицированной одной или нескольких анальных желез, открывающихся в морганиевой крипте) является источником постоянного или периодического инфицирования параректальной клетчатки. Наличие сформированного свищевого хода, одиночного или разветвленного, расположенного поверхностно или глубоко в тканях таза. Заживлению препятствует эпителизация стенок свищевого хода, которая мешает спадению их и составляет просвет открытым для реинфекции. Внутренняя поверхность свищевого хода бывает выстлана грануляционной тканью или железистым эпителием.реинфекциигрануляционной тканьюжелезистым эпителием Активизация дремлющей хирургической инфекции. Инфекция может более или менее длительное время пребывать в тканях организма, не вызывая заболевания (латентная фаза), но затем под влиянием различных факторов проявляется в виде острого парапроктита (активная фаза). При парапроктите очаг дремлющей инфекции может иметь морфологический субстрат. Им служат либо рубцы на месте вскрытого гнойника, либо остаток свищевого хода, либо отшнурованный, нераскрытый затёкострого парапроктитарубцы

Диагностика Основа диагностики – это типичные жалобы и боли в области прямой кишки и ануса. При постановке диагноза необходимо пальцевое ректальное исследование, иногда проводимое под наркозом в операционной из-за болей. Из лабораторных методов необходимо исследование крои и мочи, крови на глюкозу, а в случае сомнений – ультразвуковое обследование перианальной области, в том числе и с использованием ректального датчика. При наличии свищевых ходов показана фистулография, введение контрастного вещества в свищ с выполнением серии рентгеновских снимков.

лечение В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧ-терапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией.

Оперативное лечение Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости.

Положение больного на операционном столе

Положение по Депажу

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом 1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки; 2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия; 3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры; 4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки

Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 - перианальный абсцесс; 2 – позадипря- мокишечный; 3 – ишиорек- тальный.

Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах.

Вскрытие при подкожных формах парапроктита

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез делают в радиарном направлении через заинтересованную крипту.

При седалищно-прямокишечном парапроктите радиарным разрезом вскрывать нельзя, опасно повредить сфинктер.

Вскрытие ретроректального парапроктита

Ревизия полости гнойника

Осложнения парапроктита Гнойное расплавление стенки прямой кишки с распространением кишечного содержимого в параректальную клетчатку. Широкий доступ в параректальную клетчатку для содержимого кишки может повлечь еще более тяжелые последствия, указанные ниже. Образование гнойных свищей между прямой кишкой и влагалищем. Гнойное расплавление уретры, переход гнойного процесса на мошонку с последующей гангреной. Прорыв гноя в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку с развитием перитонита и забрюшинной флегмоны, которые приводят к сепсису и летальному исходу. Некроз кожи в области распространения гнойникаперитонита