Принципы операций на придаточных пазухах носа

Уже в конце 19 века были сформированы принципы оперативного лечения придаточных пазух носа (ППН) (Caldwell V., 1898; Luc H., 1900; Denker A., 1905). Очень многое изменилось с появлением эндоскопов. Он был разработан в Европе Мессерклингером и Штаммбергером, а в США распространился в середине 1980-х годов. Операция направлена на восстановление функциональной физиологии, аэрации и дренирования пазух через остиомеатальный комплекс, ограничив до минимума хирургическое вмешательство. В нашей стране этот метод получил распространение в конце 90-х годов.

Показания к операции: -хронический синусит (при неэффективности консервативного лечения, наличии осложнений или полипозном синусите) -острый синусит (при неэффективности консервативного лечения, наличии осложнений). -инородное тело гайморовой пазухи -киста гайморовой пазухи

Фронтотомия современное, малотравматичное хирургическое вмешательство, которое применяется при фронтитах с осложнениями. Операция может проводиться как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. Во время данной процедуры из лобной пазухи удаляются поврежденные ткани и гной, после этого формируется широкое соустье между носовой полостью и пазухой. Гайморотомия метод эндоскопического хирургического вмешательства, который применяется при кисте верхней челюсти, новообразований в носовой полости, наличие инородных тел, хронического гайморита с формированием полипов. В ходе операции делается разрез над верхней губой, распиливается верхнечелюстная кость и проводится ревизия пазухи. Этмоидомия операция, которая проводится на костях решетчатого лабиринта. Данный метод лечения проводится при тяжелых формах этмоидита. Чаще всего применяют внутриносовой доступ, однако при распространении воспалительного процесса помимо носовой также и на другие пазухи, может делаться разрез надбровной дуги и боковой поверхности носа. Цель данного вмешательства удаление измененных тканей и соединение полости носа с решетчатой пазухой. Сфеноидиотомия хирургическое вмешательство на клиновидной пазухе, показанием к которому является хроническая форма сфеноидита. Для операции используется эндотрахеальный наркоз, проводится она в условиях стационара. Вскрытие пазухи происходит через нос, лицо или ротовую полость, после чего удаляется патологическое содержимое. В итоге решетчатая пазуха совмещается с полостью носа.

Этмоидомия операция, которая проводится на костях решетчатого лабиринта. Данный метод лечения проводится при тяжелых формах этмоидита. Чаще всего применяют внутриносовой доступ, однако при распространении воспалительного процесса помимо носовой также и на другие пазухи, может делаться разрез надбровной дуги и боковой поверхности носа. Цель данного вмешательства удаление измененных тканей и соединение полости носа с решетчатой пазухой.

Вскрытие лобной пазухи(фронтотомия) Показания: гнойное воспаление пазухи, наличие инородных тел, кисты. Техника операции (способ Киллиана). Разрез делают сразу до надкостницы. Начинают его по брови и заворачивают медиально по носовой кости до уровня нижнего края глазницы. Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 57 мм, второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Распатором отслаивают надкостницу кверху и книзу, щадя образованный из нее мостик. Вскрытие пазухи производят чаще через глазничную стенку, так как она значительно тоньше передней и легче вскрывается. При подтверждении диагноза гнойного воспаления долотом сносят всю переднюю стенку пазухи. Удаляют костной ложечкой патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Вторым этапом операции является резекция лобного отростка верхней челюсти, после чего устанавливается довольно широкое сообщение с полостью носа. При необходимости вскрывают решетчатые клетки. Лобную пазуху дренируют через носовую полость. Накладывают швы на кожную рану. Костно-надкостничный мостик препятствует западению и втягиванию кожи в дефект кости, обеспечивая хороший косметический результат, тем более что рубец на коже хорошо скрывается волосами брови.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи Показания : хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению; наличие новообразования, кист, инородных тел.

Техника операции (способ Калдвел Люка). Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез проводят по переходной складке верхнего свода преддверия рта от второго резца до второго большого коренного зуба. Рассекают одномоментной слизистую оболочку и надкостницу. Слизисто-надкостничный край раны отодвигают кверху распатором, обнажая углубленную площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить n. infraorbitalis, выходящий на 68 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом, стамеской Воячека, бором или специальным трепаном пробивают отверстие в гайморову пазуху, причем вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть в пазуху, как бы мала она ни была. Отверстие расширяют до 1,5 см в диаметре, чтобы оно стало достаточным для осмотра всей полости и доступным для удаления гноя и выскабливания костной ложечкой всей полипозно измененной слизистой оболочки. При этом следует иметь в виду опасность обнажения корней зубов. Здоровую слизистую оболочку оставляют на месте. Если выскабливание слизистой оболочки производится достаточно быстро, большого кровотечения обычно не бывает.

Когда кровотечение все же начинается, полость орошают 3% раствором перекиси водорода или на несколько минут тампонируют, после чего можно продолжать операцию. Для того чтобы отток отделяемого из полости происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Из слизистой оболочки в области нижнего носового хода выкраивают лоскут с основанием книзу, заворачивают через образованное в кости окно в гайморову пазуху и прижимают тампоном ко дну пазухи. Некоторые хирурги иссекают этот лоскут во избежание его смещения и зарастания созданного отверстия. Разрез, сделанный в преддверии полости рта, зашивают наглухо. Пазуху тампонируют через ноздрю, пользуясь сделанным отверстием между пазухой и носовым ходом. Способ Денкера отличается от операции по Калдвел Люку тем, что, кроме трепанации в области собачьей ямки, удаляют внутреннюю стенку гайморовой полости по нижнему носовому ходу до грушевидного отверстия.

Преимущества эндоскопического метода Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Эндоскопический метод проводится с помощью– эндоскопа. Он позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, не прибегая при этом к разрезу нормальных тканей, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.

Целью эндоскопической хирургии является расширить отверстие пазух. Обычно околоносовые пазухи открываются в полость носа тонким костным каналом, покрытым слизистой оболочкой. При воспалении эта оболочка набухает и таким образом закрывается выход из пазухи. Эндоскопическая хирургия позволяет расширить костный канал пазухи. Поэтому, даже если в последующем у пациента будет иметь место воспаление слизистой носа и выходного канала пазухи либо их аллергический отек, то закупорки отверстия околоносовой пазухи не будет. Это значительно облегчает дальнейшее лечение воспалений околоносовых пазух. Кроме того, инструментарий эндоскопической техники позволяет легко удалять всевозможные ткани в полости пазухи, например, полипы или кисты. Недавнее усовершенствование эндоскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях околоносовых пазух - система компьютерной навигации. Она позволяет создавать на экране монитора трехмерное изображение околоносовых пазух, что облегчает врачу диагностику и проведение оперативного вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Атлас оперативной оториноларингологии / под ред. В.С. Погосо-ва. - М.: Медицина, с. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология: руководство для врачей. - СПб: Гиппократ, С Бабияк В.И., Янов Ю.К. Вестибулярная функциональная система. - СПб: Гиппократ, с. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, с. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. - СПб: Спец Лит,