Онкологический клинический диспансер 1 Департамента здравоохранения города Москвы Хирургические аспекты повторных операций при раке щитовидной железы А.М. Сдвижков, Л.Г. Кожанов, В.П. Демидов, М.Р. Финкельштерн, И.В. Солдатов Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

1909 г. швейцарский хирург Эмиль Теодор Кохер получил Нобелевскую премию за работу по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы ОКД 1 Москва Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Проблема повторных операций при раке щитовидной железы является одной из сложной в тиреодологии, так как связана с такими аспектами как рецидив, остаточная опухоль, продолженный рост, мультицентричность, метастазирование, а также понятием о нерадикальных и неадекватных операциях. Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Тактические ошибки в диагностике и лечении рака щитовидной железы. Длительное наблюдение без лечения % Длительное наблюдение без лечения % Гормонотерапия без верификации диагноза % Гормонотерапия без верификации диагноза % В том числе: В том числе: Неадекватное оперативное вмешательство ,7% Неадекватное оперативное вмешательство ,7% Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Причины диагностических и лечебных ошибок 1. Отсутствие онкологической настороженности и незнание особенностей клинического течения рака щитовидной железы 2. Несоблюдение принципов обязательного полного обследования больного (гормональный профиль, сканирование щитовидной железы с J 131, пертехнататом Tc 99, УЗИ с использованием современных методик, а также с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии-ТАБ) 3. Планирование лечения осуществляется одним врачом, а не консилиумом специалистов (эндокринолог, хирург-онколог, радиолог) 4. Лечение, в том числе хирургическое, осуществляется врачами, не имеющими достаточного опыта в проведении подобного рода операций Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Алгоритм тактики при «узловом зобе» Диагностический комплекс: УЗИ, гормональный профиль, радионуклидное сканирование, ТАБ Коллоидный зоб, тиреоидит, Аденома ( 96%) РЩЖ 3-4% Эндокринолог Супрессивнаягормонотерапия 6-12 мес. наблюдение Энуклеация,резекция Токсический зоб Инвалидизация,рецидив Онколог Экстрафасциальная резекция (1-2 ст.) Заместительнаягормонотерапия 10 лет -95% После внедрения ТАБ в США число хирургических операций на щитовидной железе уменьшилось вдвое, процент обнаружения рака щитовидной железы у прооперированных возрос с 10-15% до 50% ОКД 1 Москва

Основные прогностические факторы и «группы риска» рака щитовидной железы Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Выживаемость больных раком щитовидной железы I-II стадии после хирургического лечения ОКД 1 Москва Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Алгоритм хирургического и комбинированного лечения рака щитовидной железы Рак щитовидной железы Факторы низкого риска Факторы высокого риска 1 и 2 ст. высокодифференцированный из А- клеток 3 и 4 ст., из А,В,С клеток Комбинированное лечение Хирургическое лечение (экстрафасциальная резекция, экстирпация) 10-летняя выживаемость 95% ДГТ и хирургическое лечение(экстирпация,экстрафасциальнаярезекция)Экстирпациящитовидной железы и лечение J 131 (из А-клеток) 10 - летняя выживаемость 83,91% 10 - летняя выживаемость 72-86% ОКД 1

Операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться по следующим онкологическим принципам: Операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться по следующим онкологическим принципам: Доля в которой локализуется раковая опухоль должна быть удалена полностью Удаление доли или щитовидной железы выполняется экстрафасциально При выявлении метастазов на шее и передне- верхнем средостении выполняется операция на первичном очаге и лимфопутях Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Оперативные вмешательства произведённые с нарушением этих принципов подразделяются: Нерадикальные – выявляется опухоль в оставшейся доле щитовидной железы Неадекватные – отсутствуют признаки опухоли в оставшейся части доли щитовидной железы в оставшейся части доли щитовидной железы Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

По нашим данным первая нерадикальная операция выполнялась на основании: По нашим данным первая нерадикальная операция выполнялась на основании: пальпации и клинического обследования у 79% больных обследования у 79% больных УЗИ проведено у 21% пункции опухоли у 20% Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Эти больные раком щитовидной железы, ранее были оперированы в различных учреждениях с нарушением принципов радикализма: Энуклеация опухоли Интрафасциальные резекции Удаление одного из метастазов в лимфатических узлах шеи Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Характер повторных операций (462 больных раком щитовидной железы) Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Эффективность повторных операций в зависимости от сроков и объема вмешательства Рак щитовидной железы Первая операция Остатка опухоли нет 23,4% Остаточная опухоль 76,6% Рецидив опухоли Наблюдение в течение 10 лет, рецидив выявлялся 10 лет, рецидив выявлялся у 20% Повторная операция (до 12 мес.): экстрафасциальная резекция, экстирпация Повторная операция через 5 лет Хирургичес кое лечение 5 лет без рецидива 46,5% Комбинированноелечение 5 лет без рецидива 71% Без рецидива 5 лет 85,6% ОКД 1 Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Трудности повторных операций при раке щитовидной железы (группа высокого риска и плохого прогноза) 1. Объем повторных операций на щитовидной железе увеличивается на 37,5%. 2. Дополнительные лимфаденэктомии в 57,1 %. 3. Дополнительная лучевая терапия -31,8%. 4. Отмечено снижение степени дифференцирования опухоли в 20%. 5. Удлинение сроков до выполнения повторных операций с 1 до 5 лет, ухудшает 5-летние результаты с 85,6% до 46,5%. Вывод: планируемая первая операция по поводу рака щитовидной железы должна быть окончательной. ОКД 1 Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Алгоритм лечения радиоактивным йодом больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы Тиреоидэктомия Лечение радиоактивным йодом I 131 через 4-6 недель L-тироксин не назначается Контроль через 6-8 месяцев: определение ТТГ, сцинтиграфия костей скелета Супрессивная терапия L-тироксином Подозрение на рецидив - операция -терапия J 131 Каждый год контроль ТТГ, УЗИ шеи, Сцинтиграфия, рентгенография легких легких Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Рецидив рака щитовидной железы

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар – Рецидивная опухоль 2 – Надхрящница 3 – Пластинка щитовидного хряща с опухолевой деструкцией

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Выделение пластинки щитовидного хряща с опухолью без вскрытия просвета гортани

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Резекция пластинки щитовидного хряща с сохранением просвета гортани и трахеи

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Удаленный фрагмент щитовидного хряща

Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Этапы реконструкции гортани

Внешний вид больной Рецидивная опухоль щитовидной железы Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

КТ-исследование опухоль Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

КТ-исследование опухоль Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Предполагаемая линия разреза кожи Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Т-образный разрез кожи с оставлением лоскута кожи передней поверхности шеи с опухолевым образованием на препарате Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Мобилизация опухолевого инфильтрата: отделение его от внутренней яремной вены и медиальной стенки общей сонной артерии Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Резекция внутренней яремной вены Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Этапы резекции правого грушевидного синуса и фрагмента щитовидного хряща Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Фрагмент щитовидного хряща Грушевидный синус

Вскрытие правого грушевидного синуса. При ревизии: экзофитная опухоль на латеральной и частично задней стенке синуса Экзофитная опухоль Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Вид раны после резекции грушевидного синуса с фрагментом щитовидного хряща Носопищеводный зонд Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 Гортаноглотка

Этапы реконструкции гортаноглотки и гортани Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Заключение Биологические особенности высокодифференцированного рака (составляющего почти 90% всех опухолей щитовидной железы) позволяют применить органосохраняющие операции, улучшающие качество жизни при хороших онкологических результатах. Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Заключение Расширение диапазона современных диагностических методик (УЗИ, сканирование щитовидной железы радиоизотопами, гормональный профиль и ТАБ) позволяют сегодня снизить число неоправданных операций при узловом зобе и особенно уменьшить число нерадикальных операций при раке ОКД 1 Москва Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008

Заключение Повторные операции при раке щитовидной железы сегодня являются «больным местом», так как требуют расширения объема операции, применения дополнительно лучевой терапии и ухудшают прогноз. Поэтому первая операция при раке щитовидной железы должна быть окончательной. Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Заключение Выбор алгоритма лечения (хирургическое, комбинированное, применение ДЛТ и лечение J 131, гормонотерапия) определяются факторами прогноза и риска (пол, возраст, морфологическое строение, стадия) Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва

Заключение Различные подходы к лечению заболеваний щитовидной железы онкологов, хирургов, эндокринологов, лучевых специалистов нуждаются во всестороннем обсуждении этой проблемы и выработки общей тактики. Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар 2008 ОКД 1 Москва