ЛИМФОМА ХОДЖКИНА 1865 г. Болезнь Ходжкина S.Wilks 1904 г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001 г. Лимфома Ходжкина (ЛХ) ВОЗ Это первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. В России в 2007 году выявлено 3164 случая заболеваемости ЛХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР – предположительно ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР?

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ на Европа 2,1 Россия 2,2 Мужчины 1,5-4,5 Женщины 0,9-3,0 В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет: У мужчины 0,69% У женщины 0,62%

Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека

«Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для современной диагностики, стажирования и лечения впервые были использованы при этой болезни» Henry Kaplan, 1980

1832 г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией и поражением селезенки 1890 г. С.Я. Березовский 1898 г. K. Sternberg описали крупные многоядерные клетки в пораженных лимфатических узлах 1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками С.Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются субстратом болезни

Заболеваемость Случаи/ чел

ВАРИАНТЫ Лимфоидное преобладание Нодулярный склероз % Смешанно- клеточный % Лимфоидное истощение

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЫЛА ПРИНЯТА В 1971 г, в Ann-Arbor. Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах радикальной лучевой терапии.

ОБЛАСТИ ЗОНЫ

Субтотальное Субтотальное I СТАДИЯ I стадия Поражение л/узлов шейной над- подключичной области выявляется до 70% больных ЛХ

II стадия

II E стадия «Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической системы ( в данном примере E pulm.)

III стадия

III S стадия

IV стадия

ДОПОЛНЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В COTSWOLD, УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ 2. КОРНИ ЛЕГКИХ - ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3. МАССИВНОЕ (BULKY) ПОРАЖЕНИЕ: а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ> 0,33 б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10СМ

МТИ >0,33 массивное поражение средостения МТИ – (медиастинальной – торакальный индекс) это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th5 -Th6 на стандартных прямых рентгенограммах

МТИ >0,33 массивное поражение средостения

ФАКТОРЫ РИСКА МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ> 0.33) МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ СТАДИЯ E ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ КОЛЛЕКТОРОВ СОЭ > 30 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ Б СОЭ > 50 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ А

Каждая стадия подразделяется на А и Б, в зависимости от отсутствия (А), или наличия (Б) общих симптомов интоксикации. Среди них: 1. Необъяснимая потеря веса, более чем на 10 % за 6 последних месяцев до обращения к врачу. 2. Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С. 3. Профузные ночные поты.

Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются факторы риска

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз Неблагоприятный прогноз

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ФАКТОРЫ РИСКА СТАДИИ IA, IIA IB, IIB III, IV НЕТ ПРОРАЖЕНИЕ > 3 ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ СТАДИЯ Е МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ >96%

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ IA И IБ СТАДИИ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ IIА СТАДИЯ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIБ СТАДИЯ С ФР: ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ I И IIА СТАДИИ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ IIБ СТАДИЯ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, СТАДИЯ Е IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ

1925 г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов 1950 г. V.Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25-летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ 1960-е годы V.Peters и H.Kaplan создали РЛТ в современном ее виде ЛЕЧЕНИЕ

1964 г. V. DeVita первая публикация об успешном лечении генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР 1976 г. L.Prosnitz предложил принципы современной комбинированной химио-лучевой терапии 1979 г. A.Santoro и G.Bonadonna предложили новую схему полихимиотерапии - ABVD

100 BEACOPP ( ) ( ) ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ (ДАННЫЕ GHSG – V.Diehl 2004 г) лет Алкилирую- щие (1955) Без лечения (1940) MOPP/ABVD ( ) COPP(1975)

БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 2-4 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 4-6 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ ГР.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 8 ЦИКЛОВ BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД ГР

АВVD Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. Блеомицин 10 мг/м 2 в/в или в/м, 1 и 14 дни. Винбластин 6 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м 2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м 2, в 1 и 14 дни.

BEACOPP Циклофосфан 650 мг/м 2 день 1 Доксорубицин 25 мг/м 2 день 1 Вепезид 100 мг/м 2 дни (этопозид) Прокарбазин* 100 мг/м 2 дни 1-7 Преднизолон 40 мг/м 2 дни 1-8 Винкристин 1,4 мг/м 2 день 8 Блеомицин 10 мг/м 2 день 8 *в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375 мг/м 2 день 1

Stanford V Адрибластин 25 мг/м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Винбластин 6 мг/м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Мустарген 6 мг/м 2 недели 1, 5, 9 Винкристин 1,4 мг/м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Блеомицин 5 мг/м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Вепезид 60 мг/м 2 дни 1 и 2 (этопозид) в недели 3, 7, 11 Преднизолон 40 мг/м 2 непрерывно 12 недель Колониестимулирующие факторы дни 3-13, 16-26, 31-41, 44-54, 59-69, 72-82

Лечение рецидива При первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV (ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ вторые опухоли кардиотоксичность НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ, но снижающие ее качество: аменорея у женщин БЕСПЛОДИЕ сердечно-сосудистая патология остеопороз

10-летняя выживаемость составляет: при I стадии - > 90 %, II стадии %, ША стадии %, III Б стадии %, IV стадии %.