Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова Модуль: Экстренная Хирургия Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ущемленной паховой, бедренной, пупочной грыжи. Выполнила: Муртазалиева Александра Владимировна Врач-интерн группы факультета общей медицины, специальность: хирургия Проверил: Жуловчинов Марат Уразаевич Алматы 2014

1. Кишка 2. Брюшина 3. Брюшная стенка 4. Грыжевые ворота 5. Грыжевой мешок 6. Оболочки грыжи 7. Содержимое грыжевого мешка

По патогенезу различают три формы ущемления: эластическое, каловое, смешанное. Наиболее частое эластическое ущемление (inearceratio hernice elastica асuta). Оно развивается в результате внезапного повышения внутрибрюшного давления, в результате которого грыжевые ворота излишне растягиваются, а после уменьшения внутрибрюшного давления - сокращаются и сдавливают органы, которые при повышенном давлении, вышли в грыжевой мешок. Ущемление преимущественно происходит при наполненном кишечнике. Факторами, которые способствуют эластическому ущемлению могут быть малые размеры ущемляющего кольца (малые грыжевые ворота), сниженная эластичность и податливость тканей грыжевых ворот, внедрения в грыжевой мешок каких-либо других органов. Обобщая причинные факторы можно сказать, что защемление предопределяется несоответствием объема выпавших внутренностей с размерами пропустившего их ущемляющего отверстия.

В ущемленном органе нарушаются крови- и лимфаобращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

По патогенезу: 1. Эластическое 2. Каловое 3. Смешанное По клиническому течению: 1. Острое 2. Хроническое По формам ущемления: 1. Ретроградное 2. Пристеночное

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление (incarceratio herniae stercoralis) наблюдается более редко, развивается медленно, особенно у больных преклонных лет, которые склонны к запорам. Это ущемление часто развивается при невправимых грыжах. Основным условием образования калового ущемления является накопление в кишечной петле значительного количества жидкого или твердого кала. При этом возникает или каловое ущемление по типу странгуляционной непроходимости без сдавливания или каловое ущемление по типу флексионной непроходимости от перегиба соответствующей части кишечной петли по отношению к излишне растянутому приводящему отделу.

В случаях когда каловое уащемление своевременно не ликвидировано, оно может заканчиваться эластическим.

Ретроградное ущемление (incarceratio retrograda) такое ущемление, когда ущемлению подвергается не та часть петли, которая лежит в грыжевом мешке, а тот отдел, который находится в брюшной полости. Пристеночное ущемление такое, при котором в узкое ущемляющее кольцо внедряется и сдавливается не вся стенка кишки, а только небольшая часть преимущественно по свободному от брыжейки краю.

Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже в пупочных. Расстройство лимфа- и кровиобращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

1. Начальная грыжа (hernia incipiens) – грыжа у входа в паховый канал; 2. Hernia intracanalis ( hernia inguinalis incompleta) ; 3. Hernia intrafunicularis – грыжа вышла из пахового канала, но находится под оболочками семенного канатика (hernia inguinalis completa) ; 4. Hernia scrotalis – грыжа достигла мошонки; 5. Hernia permagna – грыжа достигла огромных размеров;

1. Hernia incipiens – имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2. Hernia inguinalis interstitialis – помещается в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; 3. Hernia inguinoscrotalis – грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.

Hernia femoralis musculolacunaris ( грыжа Гессельбаха – грыжа, проходящая через мышечную лакуну и спускающаяся во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.) Hernia femoralis vasolacunaris 1. наружные, выходящие кнаружи от бедренной артерии 2. срединные или пред сосудистые, выходящие и располагающиеся непосредственно над сосудистым пучком 3. внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие кнутри от бедренной вены 4. грыжи лакунарной связки ( грыжа Ложье грыжа, выходящая через щель в лакунарной связке.) Hernia femoralis cristata ( грыжа Клоке – грыжа, проходящая медиальное сосудистой лакуны.)

Hernia funiculi umbilicalis 1) Hernia embryonalis ( до 3-его месяца внутриутробного развития) 2) Hernia funiculi umbilicalis omphalocele ( после 3-его месяца внутриутробного развития) Hernia umbilicalis infantum Hernia umbilicalis adultoriunz По величине грыжевого выпячивания: 1. Малые (размер выпячивания в диаметре 1 – 2 см.) 2. Средней величины ( 3 – 10 см.) 3. Большие ( 11 – 30 см.)

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когдаa грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Повышение внутри- брюшного давления ущемление Перерастяжение грыжевых ворот Выход большего количества внутренних органов Возвращение грыжевых ворот к первоначальному размеру Болевой синдром Спазм мышц передней брюшной стенки Ишемия, некроз ч а с ы Эластическое ущемление

Каловое ущемление Ишемия, некроз Переполнение приводящей петли кишки Сдавление отводящей петли Сдавление всей петли кишки с брыжейкой странгуляция Несколько суток Дальнейшее поступление каловых масс

Сдавление вен, венозный стаз Отек всех слоев стенки органа Транссудация плазмы в полость грыжевого мешка Сдавление артерий Ишемия Некроз

Анамнез Вправимое безболезненное выпячивание Физическая нагрузка Осмотр «слабых мест» передней брюшной стенки Грыжевое выпячивание: Напряжено, резко болезненно Отрицательный симптом кашлевого толчка Тимпанический, тупой перкуторный звук Симптомы кишечной непроходимости

Копростаз Возникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание мало болезненное, тесто ватой консистенции, незначительно напряжённое Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжести Эластическое ущемление грыжи Возникает внезапно, быстро Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряжённое Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжёлое, коллапс