Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского Шоффара)

Микросфероцитарная гемолитическая анемия Наследственное заболевание, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки.

Эпидемиология Болезнь широко распространена в Европе, в меньшей степени на Африканском континенте, в Японии и других странах, нередко встречается в нашей стране. Она проявляется в любом возрасте, чаще в детском и подростковом, встречается у близких родственников больного. Существует бессимптомное носительство гена микросфероцитоза.

Патогенез Микросфероцитарная гемолитическая анемия наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается в основном гетерозиготная форма заболевания. Патогенез связан с дефектом белков мембраны эритроцитов, что сопровождается повышенной ее проницаемостью с поступлением избыточного количества ионов натрия в клетки. Это способствует накоплению в клетке воды, вследствие чего эритроциты деформируются, приобретают сферическую форму. При определенном уровне изменений в структуре мембраны эритроцитов микросфероциты подвергаются внутриклеточному разрушению макрофагами селезенки, что связано со своеобразным кровообращением в ней.

Основные этапы патогенеза наследственного микросфероцитоза

Кроветворение и кроверазрушение при гемолитической болезни

Этиология Этиология неизвестна. В основе заболевания лежит генетически обусловленное образование эритроцитов неправильной формы и величины (микросфероцитоз). Такие эритроциты в силу пониженной осмотической и механической резистентности подвергаются усиленному разрушению в органах ретикуло- гистиоцитарной системы, преимущественно в селезёнке, вследствие чего развиваются гемолитическая анемия, желтуха, гиперплазия селезёнки и усиление её гемолитической функции (гиперспленизм). Первые симптомы заболевания могут быть обнаружены в любом возрасте начиная с периода новорождённости.

Классификация Выделяют формы наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии в подростковом периоде и у взрослых. У детей заболевание диагностируется, когда обследуют семьи пробандов. Редко встречается вариант микросфероцитарной анемии, протекающей с апластическими (регенераторными) кризами.

Клиника Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, шум в голове, одышку и сердцебиение при физических нагрузках, желтушность кожи и склер, боли в левом (при наличии спленомегалии) и в правом подреберье (при образовании пигментных камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях, редко при увеличении печени), периодическое потемнение мочи, трофические язвы на голенях, склонность к развитию тромбозов, кожные изменения типа пигментации, экзем, гемангиом и др. Если заболевание с детства протекает с выраженной клинической симптоматологией, наблюдаются деформации скелета, особенно костей черепа.

Дифференциальная диагностика сводится к диагностике гемолитической анемии вообще. Многим больным ошибочно ставят диагноз синдрома Жильбера, хронического гепатита или даже цирроза печени, а анемию считают следствием этих заболеваний. Во всех случаях желтухи необходимо тщательное обследование больного независимо от содержания гемоглобина.Преимущественное увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, выявляемый при просмотре мазка микросфероцитоз дают основание для правильного диагноза. Затем необходима дифференциальная диагностика аутоиммунной гемолитической анемии и микросфероцитоза, так как аутоиммунные гемолитические анемии часто дают симптоматический микросфероцитоз [3]. В этой ситуации помогают тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличие подобного заболевания у родственников, выявление изменений скелета, постановка проб, позволяющих выявить аутоантитела (прямая проба Кумбса).

Лабораторная диагностика При микроскопическом исследовании препаратов периферической крови выявляются сфероциты, характеризующиеся уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема МСV и увеличенного значения МСНС. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс-Джонса) на графике смещена влево. Анемия носит нормохромный характер. Величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз 15%- 30%. Число лейкоцитов обычно нормальное. При гемолитических кризах отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Количество тромбоцитов варьирует в пределах нормы.

Лабораторная диагностика Содержание непрямого билирубина в крови повышено умеренно и, как правило, не превышает мкмоль/л [6, 7]. Аутоантитела на мембране эритроцитов не выявляются, прямая проба Кумбса отрицательная. Характерным лабораторным признаком является снижение осмотической резистентности эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам хлорида натрия. Начало гемолиза при наследственном микросфероцитозе соответствует 0,6-0,7%, а конец 0,4% вместо 0,48-0,22% в норме [1, 9]. Снижение осмотической резистентности свидетельствует о преобладании в крови эритроцитов сферической формы сфероцитов, которые менее стойки к осмотическому гемолизу, чем нормальные макропланоциты

Анемия нормохромная в большинстве случаев умеренная (гемоглобин г/л, при частых и глубоких гемолитических кризах она более выражена (гемоглобин 4050 г/л), иногда заболевание в течение длительного периода протекает без анемии на фоне небольшого ретикулоцитоза и умеренно выраженной эритробластической реакции костного мозга.

Пример «Башенный» череп и резкая спленомегалия у больной 7 лет с непрерывно рецидивирующим течением наследственной сфероцитарной гемолитической анемии. Диагноз: наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия. В семье аналогичное заболевание у матери и у брата. У девочки с первых лет жизни отмечаются бледность, желтуха, частые гемолитические кризы. В статусе у больной выражены изменения в скелете («башенный» череп), резкие бледность и спленомегалия. В клинике заболевание носило непрерывно рецидивирующий характер. Средний диаметр эритроцитов 6,5 мкм, сферический индекс 3,1, осмотическая резистентность эритроцитов 0,52 0,32%, билирубин 1,87 мг%. Эритробластическая реакция костного мозга 69,4%. После спленэктомии наступила стабилизация гемолитического процесса.

Верификация диагноза При верификации диагноза следует учитывать ее характерные клинико-гематологические признаки. Вместе с тем микросфероцитоз часто встречается при аутоиммунных гемолитических анемиях, иногда при наследственных дизэритропоэтических анемиях. Что же касается деформации скелета, особенно черепа, то эти изменения наблюдаются и при других формах наследственных гемолитических анемий. Понижение осмотической резистентности эритроцитов и повышение ауто гемолиза, корригируемое глюкозой, могут встречаться при аутоиммунных гемолитических анемиях и наследственных гемолитических анемиях, обусловленных недостатком ферментов эритроцитов.аутоиммунных гемолитических анемиях

Лечение При наследственном микросфероцитозе, протекающем с частыми и выраженными гемолитическими кризами, наиболее эффективна спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению; хотя микроцитоз и сфероцитоз остаются, но степень гемолиза значительно уменьшается. При компенсированном течении болезни, особенно у детей раннего и младшего возраста, целесообразно воздерживаться от удаления селезенки.

Лечение При наличии тяжело протекающей желчнокаменной болезни наряду со спленэктомией решается вопрос о показаниях к холецистэктомии или к вскрытию и дренированию общего желчного протока. Из гемотерапевтических средств используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, при возникновении тромбозов назначаются антикоагулянты. Прогноз благоприятный, однако возможны летальные исходы (инфекции, тромбозы, реже тяжелые гемолитические кризы).