Заведующая анестезиологии и интенсивной терапии областного клинического перинатального центра Астафьева Татьяна Евгеньевна

Сердечно-легочнаяая реанимация беременных За основу взяты клинические протоколы Раптова серцева смерть приказ МОЗ Украины 34 Рекомендации европейского совета по реанимации 2010 года До срока гестации 22 – 24 недели комплекс сердечно- легочнаяой реанимации проводится согласно базовым рекомендациям у взрослых После 24 недель гестации, проведение комплекса СЛР осложняется вследствие анатомо физиологических изменений, характерных для беременности и имеет свои особенности.

1. Перед проведением компрессии грудной клетки Необходимо сместить матку влево Для уменьшения портокавальной компрессии и предотвращения развития синдрома нижней полой вены, резко снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс.

Способы смещения матки Расположить валик под правое бедро женщины Использовать специальное или импровизированное приспособление для обеспечения наклона матки влево под углом 15 – 30 градусов Ручным способом

Особенности СЛР после 24 недель гестации 2. Руки при проведении наружного массажа сердца следует располагать выше на грудине, чем в обычных условиях, (на 5 – 6 см), в связи со смещением маткой диафрагмы и органов брюшной полости кверху

3. При проведении компрессии требуется усилий больше, чем обычно, из-за сниженного комплаенса грудной клетки. Компрессия должна проводиться на глубину не менее 5-6 см.

4. Обеспечение венозного доступа над диафрагмой. Введение лекарственных препаратов в общепринятых дозах. 5. По возможности вызвать в помощь врача акушера и неонатолога.

Согласно европейским и американским рекомендациям по СЛР если в течение 4 – 5 минут реанимационные мероприятия безуспешны, необходимо рассмотреть возможность выполнения реанимационного кесарева сечения и извлечения плода в течение 60 секунд При этом приоритет всегда отдаётся жизни матери.

при беременности более 22 недель извлечение плода в условиях проведения СЛР обеспечит:

Признаки клинической смерти - показания к проведению СЛР Отсутствие сознания Отсутствие дыхания Отсутствие кровообращения На определение признаков жизни и установление диагноза внезапной смерти отводится 10 секунд

Позвать на помощь (вызов реанимационной бригады или дополнительной врачебной бригады на себя). Зафиксировать время Сместить беременную матку влево или повернуть женщину подложив под правую половину крестца клин Все действия должны осуществляться экстренно и одновременно

Проведение сердечно легочнаяой реанимации Начать проведение СЛР с компрессии грудной клетки и ИВЛ в соотношении 30 компрессий на 2 вдоха. Компрессию проводим с частотой 100 нажатий в минуту Не останавливаться!!! Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения ИВЛ, и на определение пульса на сонной артерии.

Искусственная вентиляция лёгких Принять во внимание возможность существования трудных дыхательных путей Не тратим время на интубацию Использовать комбитьюб – двухпросветный воздуховод, использование которого при любом его расположении (в пищеводе или трахее) обеспечивает проходимость дыхательных путей. Для проведения ИВЛ используем мешок Амбу.

Соотношение компрессия/дыхание без протекции дыхательных путей, либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом комбитьюб, должно быть 30:2, вне зависимости от количества человек, проводящих СЛР, и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации). С протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) – компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100/мин, без паузы на проведение ИВЛ; вентиляция – с частотой 10/мин (при использовании мешка Амбу – 1 вдох каждые 5 сек.) При невозможности провести ИВЛ – только компрессия грудной клетки.

В течение 2-х минут от начала проведения сердечно-легочнаяой реанимации необходимо наладить ЭКГ контроль провести оценку ритма настроить дефибриллятор Обеспечить венозный доступ. (При введении в периферические вены, препараты должны быть разведены в 20 мл физ. р-ра). При невозможности внутривенного, использовать внутрикостный доступ.

Если на ЭКГ зафиксирована фибрилляция желудочков Немедленно приступаем к дефибрилляции, и сразу продолжаем СЛР до следующего анализа ритма через 2 минуты. Если сохраняется фибрилляция – продолжаем цикл: разряд – СЛР в течение 2 мин – оценка ритма. Если фибрилляция желудочков сохраняется после 3-х кратной дефибрилляции в/в вводят: адреналин – 1 мг амиодарон – 300 мг. В последующем адреналин вводится в дозе 1 мг каждые 3-5 мин реанимации – столь долго, сколько сохраняется фибрилляция желудочков. В случае восстановления синусового ритма – оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артериях.

Если на ЭКГ зафиксирована асистолия Проводим компрессию грудной клетки + ИВЛ и каждые 3 – 5 минут реанимации вводим по 1 мг 0,18% адреналина В введении атропина нет необходимости но если зафиксирована асистолия – однократно, в начале реанимации вводят 3 мг атропина Если ритм появился, но пульса нет – НМС, ИВЛ.

скорость кровотока в матке при проведении сердечно-легочнаяой реанимации резко снижается !!! введение даже 1 мг адреналина вызывает глубокую гипоксию у плода за счёт вазоконстрикции сосудов матки Если после 4 минут реанимации у беременной не восстанавливается сердечная деятельность – выполняют экстренное кесарево сечение.

Оценка проводимой реанимации осуществляется каждые 2 минуты Определить наличие пульса, дыхания. Позвать на помощь. Сместить матку влево. Начать компрессию грудной клетки + ИВЛ – 30:2. Подключить ЭКГ, настроить дефибриллятор. Если фибрилляция – выполнить первый разряд, продолжить НМС, ИВЛ. Внутривенный, при невозможности – внутрикостный катетер. Через 2 мин – контроль ЭКГ. Через 4 мин – кесарево сечение.

Оценка проводимой реанимации осуществляется каждые 2 минуты Определить наличие пульса, дыхания. Позвать на помощь. Сместить матку влево. Начать компрессию грудной клетки + ИВЛ – 30:2. Подключить ЭКГ, настроить дефибриллятор. Если асистолия - продолжить НМС, ИВЛ. Внутривенный, при невозможности – внутрикостный катетер. Ввести 1 мг адреналина. Через 2 мин – контроль ЭКГ. Если ритм появился, но пульса нет – НМС, ИВЛ. Через 4 мин – кесарево сечение.

Условия прекращения сердечно – легочнаяой реанимации В случае остановки кровообращения по типу асистолии, при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму четыре Г – четыре Т), СЛР проводят в течение 30 минут, а при её неэффективности прекращают. Четыре Г Четыре Т Гипоксия Tension (напр. не в мотор.) Гиповолемия Тампонада сердца Гипер/гипокалиемия Тромбоз (корон. или легочная.) Гипотермия Токсическая передозировка

Условия прекращения сердечно – легочнаяой реанимации СЛР необходимо проводить так долго, как сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения. Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.