НЕОНАТАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ИНСУЛЬТ ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Ларионова А.Н., ординатор 1 года обучения Безуглова Н.А., ординатор 2 года обучения КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА РМАПО Москва, 2006

Неонатальные инсульты: высокая инвалидизация и смертность 65 – 70% % % СТОЙКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ (ДЦП) СМЕРТЬ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Неонатальные инсульты: эпидемиология. 25% всех детских инсультов – неонатальные. Заболеваемость: 26,4/ в 2 – 10 раз чаще, чем у детей старше 1 месяца

Неонатальные инсульты: сложности диагностики. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ КРОВИ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ВАСКУЛИТЫ ВАСКУЛОПАТИИ ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ТРАВМАТИЧЕСКОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ

Неонатальный/перинатальный инсульт Инсульт - быстрое развитие клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, могущих приводить к смерти и не имеющих других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения (ВОЗ, 1995 г.) Неонатальный/перинатальный инсульт – цереброваскулярная патология, возникшая в период от 28 недели гестации до 28 дня жизни. (PEDIATRICS, 2006 Г.)

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНСУЛЬТА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 2. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТ 3. СМЕШАННЫЙ ИНСУЛЬТ ВЕНОЗНЫЕ ИНФАРКТЫ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФАРКТЫ 25 – 30% 70-75%

ФАКТОРЫ РИСКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ ИНФАРКТОВ ИНФЕКЦИОННЫЕ Бактериальная септицемия Вирусные инфекции Грибковые инфекции Менингит Отит Синусит НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Травма Болезни сердца Врожденные болезни системы крови ( протромботические состояния) Васкулиты

Больной Ф., неонатальный инсульт

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (1) Беременность: первая, угроза прерывания в 3 триместре; Роды: срочные, неэффективность родовой деятельности, начавшаяся асфиксия плода наложение полостных акушерских щипцов Первые часы жизни: Вес при рождении 4200, длина тела 55 см Оценка по шкале Апгар на 1 минуте – 1 балл Рваная рана в подчелюстной области слева Реанимация в род.зале: санация трахеи, ИВЛ, непрямой массаж сердца, в/в адреналин

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (2) 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика Церебральная кома 2 степени Судорожный синдром Аспирационная пневмония Острая сердечная недостаточность Кровоизлияние в правый надпочечник Брадикардия Стабилизация состояния При поступлении 3 сутки жизни 4 сутки жизни 5 сутки жизни

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (3) Нейросонография ( )- 3 сутки жизни 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева»

Терапия: ИВЛ, с 7 суток О 2 -терапия Антибактериальная (Роцефин, Нетромицин) Гемостатическая (Этамзилат натрия, Викасол) Переливание эр. массы, СЗП Гормонотерапия (Преднизолон) Дегидратационная (Лазикс) Противосудорожная (Реланиум, Люминал) Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (4) 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева»

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (5) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика: Окружность головы 37 см Большой родничок 1,5 × 1,0 см Снижение уровня бодрствования, гипокинезия Поза «лягушки», руки вытянуты, кисти в кулачках Отсутствие фиксации взора Вялая фотореакция Сходящийся страбизм Плавающие движения глазных яблок Горизонтальный нистагм Диффузная мышечная гипотония Нарастание тонуса при движениях по спастическому типу Высокие сухожильные рефлексы с расширением зон Угнетение врожденных рефлексов

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (6) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Нейросонография ( ) – 21 сутки жизни отсутствие дифференцировки борозд и извилин косые размеры передних рогов боковых желудочков: D = S = 10 мм; III желудочек 6 мм диффузно – неоднородная эхогенность вещества мозга за счет множественных кист повышение эхогенности вдоль межполушарной щели (парасагиттальный некроз) расширение межполушарной щели до 6 мм

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (7) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Терапия Антибактериальная (Амикацин, Ципробай, Иммуноглобулин человеческий, Пентаглобин) Вазотропная (Циннаризин) Нейротрофическая (Актовегин, Энцефабол) Биопрепараты

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (8) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 38 см Большой родничок 1,5 х 1,5 см Родовая конфигурация головы Отсутствие фиксации взора Горизонтальный крупноразмашистый нистагм Привычный поворот головы влево Ограничение объема активных движений слева, в руке хуже Оживление сухожильных рефлексов, S>D Крупноразмашистый тремор подбородка и конечностей Симптом «пяточных стоп», кулачковая поза Двусторонние синкинезии Кратковременные попытки удержания головы

Больной Фукс, 27 суток жизни Больной Ф., неонатальный инсульт КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТЕ 29 ДНЕЙ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 24 ДНЕЙ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 24 ДНЕЙ

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (9) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Терапия: Фенобарбитал 0,005 по 2 пор. 2 р/д (5 мг/кг сут) Актовегин 1,0 12 в/м Глиатилин 0,5 10 в/м Энцефабол 1,0 мл 1 р/д Кавинтон 0,005 по 1/4 таб. 3 р/д Спаскупрель по 1/8 таб. 3 р/д Траумель по 1/8 таб. 4 р/д Лимфомиозот по 1 кап. 3 р/д Кинезотерапия

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (10) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» В клинической картине (при выписке): взгляд фиксирует кратковременно прослеживает стал увереннее держать голову ограничение объема активных движений слева, в руке хуже, чем в ноге оживление сухожильных рефлексов, S>D выраженность тремора уменьшилась

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (11) 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 40 см Большой родничок 0,5 х 0,5 см Горизонтальный нистагм Повышение мышечного тонуса Полный объем активных движений Оживление сухожильных рефлексов, S>D Задержка редукции АШТР Держит голову Взгляд фиксирует, прослеживает Улыбается Гулит Эпизоды кратковременного «замирания» на несколько секунд

Больной Ф., 2,5 месяца, неонатальный инсульт, восстановительный период

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (12) Нейросонография - 2,5 месяца жизни отсутствие дифференцировки борозд и извилин косые размеры передних рогов боковых желудочков: D = 15 мм, S = 14 mm неровные контуры желудочков неоднородная эхогенность вещества мозга за счет множественных кист повышение эхогенности вдоль межполушарной щели (парасагиттальный некроз) расширение межполушарной щели до 7 мм 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

Больной Фукс, 3 месяца Больной Ф., неонатальный инсульт КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТЕ 3 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (13) Терапия: Конвулекс в каплях с постепенным увеличением дозы до 42 мг/кг×сут. (по 7 капель 3 раза в день) Вит. В1 по 0,2 в/м 5 Вит. В12 по 200 мкг в/м 3 Кавинтон 0,005 по 1/5 таб. 3 р/д Пантогам по 1 мл 3 р/д Церебрум композитум по 0,3 в/м 1 раз в 3 дня 5 Актовегин 1,0 в/м е/д 5 Кинезотерапия 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (14) В клинической картине (при выписке): Взгляд фиксирует, прослеживает Уверенно держит голову Переворачивается с живота на спину Повышение мышечного тонуса Полный объем активных движений Оживление сухожильных рефлексов, S>D Тремора нет Приступы «замирания» не фиксируются 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (15) 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 42 см Большой родничок 0,3 0,3 см Метопический краниосиностоз Формирование вторичной микроцефалии Нистагма нет Полный объем активных движений Повышение мышечного тонуса Оживление сухожильных рефлексов, S>D Голову держит уверенно Переворачивается с живота на спину Гулит, улыбается С 4 месяцев - миоклонические и сложные парциальные эпилептические приступы

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (16) Терапия: Конвулекс 9 капель 3 раза в день (38,6 мг/кг×сут.) с увеличением дозы до 13 капель 3 раза в день (55,7 мг/кг×сут.) Бензонал 0,1 по 1/4 таб. 2 раза в день (7 мг/кг×сут.), с постепенным увеличением дозы до 7/8 таб./сут. (12,5 мг/кг×сут.) Коэнзим композитум 0,5 мл 1 раз в 3 дня 2 Убихинон композитум 0,5 мл 1 раз в 3 дня 2 Кавинтон 0,005 1/5 таб. 3 раза в день Пантогам 1,5 мл 3 раза в день 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (17) В клинической картине (при выписке): Полный объем активных движений Повышение мышечного тонуса Оживление сухожильных рефлексов, S>D Голову держит уверенно Переворачивается с живота на спину Сложные парциальные приступы купировались Миоклонии уменьшились в степени выраженности и количестве 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

РЕЗЮМЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ Крайне тяжелое состояние ребенка после рождения Неонатальный инсульт. Церебральный венозный тромбоз. Множественные разнокалиберные кисты в мозговой ткани по данным нейровизуализации в восстановительном периоде заболевания Грубая неврологическая симптоматика, симптоматическая эпилепсия

Благодарю за внимание!