Тема лекции: РОЖА Зав. каф., профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович, асс. каф., к.м.н. Билалова Саида Касумовна

Рожа (англ. erysipelas) инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи (слизистых оболочек). Код по МКБ -10 А46. Рожа

Этиология Возбудитель β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) β-гемолитический стрептококк группы А грамположительный микроорганизм, факультативный анаэроб, устойчивый к воздействию факторов внешней среды, но чувствительный к нагреванию до 56 °C в течение 30 мин, к воздействию основных дезинфекционных средств и антибиотиков.

Патогенные свойства стрептококка связаны с биологическим действием токсинов, ферментов и антигенов его клеточной стенки, на ткани и органы. К токсинам, продуцируемым S. pyogenes, относятся: О-стрептолизин – термолабильный белок, выделяемый при размножении клеток, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток, а также лизосом. К нему синтезируются анти-О-стрептолизины (являются антигенами). S-стрептолизин – не обладает антигенными свойствами, лизирует эритроциты, разрушает лизосомы, освобождающиеся при этом ферменты, вызывают деструкцию тканей и разрушают мембрану митохондрий Цитотоксины – пептиды, повреждающие клетки некоторых тканей, особенно почечные клубочки Кардиогепатический токсин – участвует в поражении миокарда и образование гранулем в печени. Эритрогенный токсин – обладает пирогенными, иммунодепрессивными и цитотоксическими свойствами Из ферментов, продуцируемых S.pyogenes, следует выделить: Стрептокиназа – способствует растворению фибрина и ограничивает местный воспалительный процесс, нарушение которого может привести к генерализации инфекции Гиалуронидаза – обеспечивает инвазию бактерий и повышает проницаемость капилляров Протеазы – под их действием происходит высвобождение гистамина и других биологически активных веществ

Эпидемиология Рожа относится к инфекции наружного покрова. Источниками инфекции служат здоровые бактерионосители, реже - лица с разными стрептококковыми болезнями (ангина, скарлатина, ринит, стрептодермии, отит) и крайне редко – больные рожей. Механизм передачи: Контактный (микротравмы, потертости, опрелости). Воздушно-капельный путь с первичным инфицированием носоглотки и последующим заносом микробов на кожу руками, а также лимфагенным и гематогенным путем Эндогенный путь (очаги хронической стрептококковой инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах – при рецидивирующей роже) Сезонность: лето-осень (60-70%). Женщины болеют чаще мужчин. Основная масса больных – это лица старше 50 лет.

ПАТОГЕНЕЗ РОЖИ Внедрение β-гемолитического стрептококка группы А в участок кожи при её повреждении (первичная рожа) или инфицировании из очага дремлющей инфекции (рецидивирующая форма рожи) с развитием рожистого воспаления. Эндогенно инфекция может распространяться непосредственно из очага самостоятельного заболевания стрептококковой этиологии. Размножение и накопление возбудителя в лимфатических капиллярах дермы (соответствует инкубационному периоду заболевания) 3. Развитие токсинемии, вызывающей интоксикацию (характерно острое начало болезни с повышения температуры и озноба) 4. Формирование местного очага инфекционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунных комплексов 5. Нарушение капиллярного лимфа- и кровообращения в коже с формированием лимфастаза, образованием геморрагий и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым 6. Элиминация бактериальных форм β-гемолитического стрептококка с помощью фагоцитоза, образование иммунных комплексов, выздоровление больного

К особенностям патогенеза часто рецидивирующей рожи относятся: Формирование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме больного, в котором этиотропный агент сохраняется в виде L-форм. Резкое снижение уровня факторов неспецифической антиинфекционной резистентности, прежде всего фагоцитоза и бактерицидной активности кожи. Угнетение клеточного иммунитета, что проявляется снижением как общего числа Т-клеток, так субпопуляций «активных» Т-лимфацитов (киллеров и хелперов). Снижение показателей активности гуморального иммунитета, о чем свидетельствует низкий уровень иммунноглобулиновА и противострептококковых антител в сыворотке. Крайне высокая степень аллергизации к стрептококку. Значительная выраженность аутоиммунных реакций по отношению к антигенам кожи и тимуса Дисбаланс в системе гормональной регуляции, проявляющийся относительной недостаточностью глюкокортикоидов и избытком минералокортикоидов, обладающих противовоспалительным действием и усиливающих отечный синдром в местном очаге рожи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РОЖИ (Черкасов В. Л., 1986) По характеру местных проявлений: - эритематозная; - эритематозно-буллёзная; - эритематозно-геморрагическая; - буллёзно-геморрагическая По степени тяжести: - лёгкая (I); - среднетяжёлая (II); - тяжёлая (III) По кратности течения: - первичная; - повторная (при повторении заболевания через два года; иной локализации процесса); - рецидивирующая (при наличии не менее трёх рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа») По распространённости местных проявлений: - локализованная; - распространённая (мигрирующая); -метастатическая с возникновением отдалённых друг от друга очагов воспаления Осложнения рожи: -местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.); - общие (сепсис, ИТШ, тромбоэмболия лёгочной артерии и др.) Последствия рожи: - стойкий лимфастаз (лимфатический отёк, лимфедема); - вторичная слоновость (фибредема)

БУЛЛЕЗНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ РОЖА ПРАВОЙ ГОЛЕНИ, ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ, РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ

БУЛЛЕЗНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ РОЖА ПРАВОЙ ГОЛЕНИ, СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ

ДИАГНОСТИКА Диагноз рожи основан на характерной клинической картине: - острое начало с выраженными симптомами интоксикации; - преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; - развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; - развитие регионарного лимфаденита; · отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. У 40–60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10–12×109/л). Умеренное повышение СОЭ (до 20–25 мм/ч) регистрируют у 50–60% больных с первичной рожей. Вследствие редкого выделения β-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования нецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизинаО и других противострептококковых антител

ЛЕЧЕНИЕ Режим зависит от тяжести течения. Диета: общий стол ( 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету. Этиотропная терапия азитромицин в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней); спирамицин по 3 млн МЕ два раза в сутки; рокситромицин по 0,15 г два раза в день; левофлоксацин по 0,5 г (0,25 г) два раза в день; цефаклор по 0,5 г три раза в день. Курс лечения 7–10 дней. При непереносимости антибиотиков применяют хлорохин по 0,25 г два раза в сутки в течение 10 дней. В условиях стационара препарат выбора (при переносимости) бензилпенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней. Препараты резерва цефалоспорины I поколения: - цефазолин в суточной дозе 3–6 г и более внутримышечно в течение 10 дней - клиндамицин в суточной дозе 1,2–2,4 г и более внутримышечно). Эти препараты обычно назначают при тяжёлом, осложнённом течении рожи. При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможно сочетание бензилпенициллина (в указанной дозе) и гентамицина(по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указанной дозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпенициллина и клиндамицина (в указанных дозах).

ПРОФИЛАКТИКА Бициллинопрофилактика рецидивов рожи: Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 (1,5 млн ЕД) или бензатинабензилпенициллина (ретарпен) (2,4 млн ЕД). 1 раз в 3 недели сезонно или круглогодично до 2-х лет За 1 ч до введения бициллина-5 или бензатинабензилпенициллина рекомендуют назначение антигистаминных препаратов

Благодарю за внимание!