Современные проблемы антибиотикорезистентности в стационаре Стафилококки Стафилококки Резистентность к метициллину (оксациллину) - MRSA Резистентность к метициллину (оксациллину) - MRSA Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae Резистентность к цефалоспоринам III – БЛРС Резистентность к цефалоспоринам III – БЛРС Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Полирезистентность Полирезистентность Основной механизм микробной резистентности Основной механизм микробной резистентности к β-лактамным антибиотикам – выработка ферментов β-лактамаз. Ванкомицин ими не разрушается

Ванкомицин - спектр действия S. aureus (включая MRSA) S. aureus (включая MRSA) Коагулазо-негативные стафилококки – КНС (включая MRSЕ) Коагулазо-негативные стафилококки – КНС (включая MRSЕ) Стрептококки (группы А, В, C, D, G) Стрептококки (группы А, В, C, D, G) Clostridium spp. Clostridium spp. Actinomyces spp. Actinomyces spp. Listeria spp. Listeria spp. Corynebacterium spp. Corynebacterium spp. Bacillus spp. Bacillus spp. Основная цель применения ванкомицина – подавление роста стафилококков и энтерококков, устойчивых к другим антибиотикам

Стафилококки S. aureus S. aureus Раневые инфекции Раневые инфекции Инфекции КМТ Инфекции КМТ Пневмония Пневмония Эндокардит Эндокардит Остеомиелит Остеомиелит Инфекции МВП, ЦНС Инфекции МВП, ЦНС S. epidermidis (КНС) S. epidermidis (КНС) Инфекции катетеров и протезных устройств (биопленки) Инфекции катетеров и протезных устройств (биопленки) Бактериемия у иммунокомпрометированных больных Бактериемия у иммунокомпрометированных больных Эндокардит Эндокардит Остеомиелит Остеомиелит Инфекции МВП Инфекции МВП Стафилококки делятся на: оксациллин (метициллин)чувствительные (OSSA, MSSA) и оксациллин (метициллин) резистентные (ОRSA, MRSA)

OSSA (MSSA) 60-70% всех штаммов стафилококка 60-70% всех штаммов стафилококка Устойчивы к бензилпенициллину, аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) Устойчивы к бензилпенициллину, аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин) Чувствительны к оксациллину, Чувствительны к оксациллину, другим β-лактамам (защищенные пенициллины, цефалоспорины 1-2, карбапенемы) другим β-лактамам (защищенные пенициллины, цефалоспорины 1-2, карбапенемы) В отношении их применять ванкомицин обычно нет необходимости

ORSA (MRSA) 30-40% всех штаммов стафилококка 30-40% всех штаммов стафилококка Наибольшая встречаемость: ОРИТ, ожоговые, ортопедические отделения Наибольшая встречаемость: ОРИТ, ожоговые, ортопедические отделения Устойчивы ко всем β-лактамам Устойчивы ко всем β-лактамам Обычно – ассоциированная устойчивость к макролидам, линкосамидам Обычно – ассоциированная устойчивость к макролидам, линкосамидам Чувствительны к гликопептидам (ванкомицин), оксазолидинонам Чувствительны к гликопептидам (ванкомицин), оксазолидинонам В отношении их ванкомицин обычно – препарат выбора

ORSA (MRSA) – угроза больному, финансовое бремя для больницы Выше летальность, риск осложнений Выше летальность, риск осложнений Большая длительность госпитализации Большая длительность госпитализации Необходимость дополнительных мер инфекционного контроля Необходимость дополнительных мер инфекционного контроля Возможность колонизации персонала Возможность колонизации персонала

Инфекции, вызванные КНС (эпидермальный стафилококк) 1. В основном - госпитальные 2. Более 80% инфекций устойчивы к бета-лактамным антибиотикам и, как минимум, трем другим антибиотикам (полирезистентность) 3. Частая причина инфекций катетеров и протезных устройств 4. Постепенное прогрессирование инфекции 5. Необходима АБ-терапия + удаление устройства Коагулазонегативные стафилококки (КНС) обычно чувствительны к ванкомицину. Предотвращаются повторные эпизоды инфекций, связанные с образованием биопленок

Биопленки Колонии микроорганизмов, образующиеся на катетерах, протезах, слизистых оболочках и т.п. Колонии микроорганизмов, образующиеся на катетерах, протезах, слизистых оболочках и т.п. Общая основа – выделяемый микробами гликокаликс Общая основа – выделяемый микробами гликокаликс У микробов в составе биопленки снижен метаболизм, потребление питательных веществ У микробов в составе биопленки снижен метаболизм, потребление питательных веществ Снижена доступность и эффективность антибиотиков Снижена доступность и эффективность антибиотиков За счет размножения в отдельных участках (или отрыва) микробы поступают в кровоток (планктонная форма) и являются причиной рецидивов инфекции За счет размножения в отдельных участках (или отрыва) микробы поступают в кровоток (планктонная форма) и являются причиной рецидивов инфекции

Энтерококки S. faecalis, S. faecium S. faecalis, S. faecium У здоровых людей – комменсалы У здоровых людей – комменсалы Этиологически значимы: тяжелые больные, нарушенный иммунитет Этиологически значимы: тяжелые больные, нарушенный иммунитет Природно устойчивы к цефалоспоринам Природно устойчивы к цефалоспоринам Ряд штаммов устойчив к аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам Ряд штаммов устойчив к аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам В России ванкомицинустойчивые штаммы не зарегистрированы (на Западе – описаны) В России ванкомицинустойчивые штаммы не зарегистрированы (на Западе – описаны) Ванкомицин активен в отношении устойчивых энтерококков (например, при инфекционном эндокардите (ИЭ)

Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита (ИЭ) 4 – 6 недель: Оксациллин 2 г 6 раз в сутки или цефазолин 2 г 3 раза в сутки + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения 4 – 6 недель: Ванкомицин 30 мг/кг/сутки (в 2 введения) + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (подозрение на резистентные стафилококки или энтерококки) При высоком риске нефротоксичности вместо ванкомицина – рифампицин (в/в 0,3 – 0,45 г 2 раза в сутки)

Эмпирическая АБТ подострого ИЭ у в/в наркоманов (3-створчатый клапан) 4 – 6 недель: Оксациллин 2 г 6 раз в сутки или цефазолин 2 г 3 раза в сутки + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (при клинической эффективности в течение 7 дней возможен 2-недельный курс) 4 – 6 недель: Ванкомицин 30 мг/кг/сутки (в 2 введения) + (2 недели) гентамицин 3 мг/кг/сутки в 2-3 введения (подозрение на резистентные стафилококки или энтерококки, аллергия к β-лактамам)

Ванкомицин - история Начало применения – 1958 г. Начало применения – 1958 г. Получен из ила (о. Борнео) Получен из ила (о. Борнео) Первые промышленные препараты – низкая степень очистки (аллергия, местное действие, нефротоксичность) Первые промышленные препараты – низкая степень очистки (аллергия, местное действие, нефротоксичность) Развитие технологии очистки – снижение токсичности Развитие технологии очистки – снижение токсичности За полвека применения резистентность возросла незначительно За полвека применения резистентность возросла незначительно

Ванкомицин – механизм действия и фармакокинетика Блокада синтеза микробной стенки Блокада синтеза микробной стенки В основном – бактерициден В основном – бактерициден При пероральном введении не всасывается При пероральном введении не всасывается Хорошо проникает в ткани (брюшная полость, перикард, клапаны эндокарда, плевра, суставы) Хорошо проникает в ткани (брюшная полость, перикард, клапаны эндокарда, плевра, суставы) Определяемые концентрации в костях, печени, селезенке Определяемые концентрации в костях, печени, селезенке Выделяется почками, в них – высокая концентрация Выделяется почками, в них – высокая концентрация

Ванкомицин - показания к применению ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ Бактериальный эндокардит Бактериальный эндокардит Сепсис Сепсис Остеомиелит Остеомиелит Инфекции НДП (пневмония) Инфекции НДП (пневмония) Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции ЦНС Инфекции ЦНС ЭНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ Стафилококковый энтероколит Псевдомембранозный колит Тяжелые, угрожающие жизни инфекции, вызванные грам-положительными микроорганизмами, резистентными к прочим антимикробным препаратам, а также у пациентов с известными аллергическими реакциями на пенициллины и цефалоспорины.

Ванкомицин – дозирование Взрослые с нормальной функцией почек: внутривенно 0,5 – 1 г 2 раза в день; внутрь – 0,125 г через 6 часов Взрослые с нормальной функцией почек: внутривенно 0,5 – 1 г 2 раза в день; внутрь – 0,125 г через 6 часов При нарушенной функции почек: коррекция дозы внутривенно в соответствии с клиренсом креатинина При нарушенной функции почек: коррекция дозы внутривенно в соответствии с клиренсом креатинина Дети (старше 1 месяца): внутривенно 40 мг/кг, до 1 месяца – мг/кг Дети (старше 1 месяца): внутривенно 40 мг/кг, до 1 месяца – мг/кг

Ванкомицин – нежелательные эффекты Нефротоксичность, ототоксичность (опаснее – в комбинации с аминогликозидами, амфотерицином) Нефротоксичность, ототоксичность (опаснее – в комбинации с аминогликозидами, амфотерицином) Аллергические реакции (синдром «красного человека») – у препаратов первых выпусков Аллергические реакции (синдром «красного человека») – у препаратов первых выпусков Местно-раздражающее действие (тромбофлебит) - правильное разведение, чередование мест инъекций Местно-раздражающее действие (тромбофлебит) - правильное разведение, чередование мест инъекций При быстром введении – гипотония (вводить 0,5 - 1 г в течение часа) При быстром введении – гипотония (вводить 0,5 - 1 г в течение часа) Изредка – лейкопения, тромбоцитопения Изредка – лейкопения, тромбоцитопения

Ванкомицин – противопоказания Гиперчувствительность к ванкомицину Гиперчувствительность к ванкомицину

Ванкорус не уступает зарубежным образцам МПК для препарата ВАНКОРУС ® (ванкомицина производства ОАО «Синтез») в отношении золотистого и эпидермального стафилококка, энтерококков, пневмококка, пиогенного стрептококка была практически равна таковой для Ванкомицина–Тева (Teva Pharmaceutical Industries LtD) C.В. Сидоренко, С.П. Резван, 2005 (Лаборатория мед. микробиологии и химиотерапии ГНЦА, Москва) Содержание Ванкомицина В – не менее 93%

Ценовая конъюнктура рынка Ванкомицина в РФ * Цены по состоянию на г. **Оптовая цена ОАО «Синтез»