Вирус иммунодефицита человека: структура, жизненный цикл. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

Во всем мире большинство случаев СПИДа сегодня вызвано ВИЧ-1 Течение ВИЧ-инфекции зависит от свойств как возбудителя, так и макроорганизма В одних случаях болезнь прогрессирует быстро, в других медленно – даже при заражении от одного и того же источника

С выяснением этих особенностей, в том числе генетических факторов и механизмов иммунной защиты, связывают перспективы дальнейшего изучения патогенеза ВИЧ-инфекции и создания методов иммунотерапии и профилактики

Структура ВИЧ (1) ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 различаются по молекулярной массе и некоторым дополнительным генам

Структура ВИЧ (2) Филогенетически ВИЧ-2 ближе к вирусу иммунодефицита обезьян, чем к ВИЧ-1 Оба вируса вызывают СПИД, хотя у инфицированных ВИЧ-2 он обычно протекает легче

Морфология ВИЧ (1) Диаметр ВИЧ-1 составляет 100 нм Снаружи вирус окружен липидной мембраной, в которую встроены 72 гликопротеиновых комплекса Комплексы состоят из молекул gp 120 и gp 41 Внутри к оболочке прилежит матриксный белок р 17

Морфология ВИЧ (2) Сердцевину вируса составляет капсидный белок р 24 Белковонуклеиновый комплекс – две молекулы вирусной РНК Ферменты репликации: обратная транскриптаза, интеграза р 32 и протеаза р 11

Жизненный цикл ВИЧ

Заражение ВИЧ происходит тремя основными путями: половым, парентеральным (через кровь) и перинатальным

Профилактика заражения ВИЧ Первичный уровень Вторичный уровень Третичный уровень

Первичная профилактика заражения ВИЧ Включает в себя виды деятельности, предназначенные для предотвращения инфицирования здоровых людей (например, путем сексуального просвещения, проведения пропагандистских компаний об использовании презервативов и пропаганда обмена использованных игл)

Вторичная профилактика заражения ВИЧ Связана с деятельностью, направленной на предупреждение инфицирования в уязвимых сообществах и поддержание качества жизни ВИЧ-позитивных людей (консультирование о социальных правах; программы, направленные на изменение образа жизни; лоббирование против дискриминации)

Третичная профилактика заражения ВИЧ Её цель – минимизация последствий болезни, от которых страдают люди с симптомами ВИЧ/СПИД (например, профилактическое использование лекарств и дополнительной терапии; консультирование о социальных правах для получения минимальных льгот; образовательные программы о поддержке иммунной системы; лоббирование интересов больных)

Естественное течение ВИЧ- инфекции Заражение Острая лихорадочная фаза Сероконверсия Бессимптомная фаза Стадия клинических проявлений/СПИД Терминальная фаза

Острая лихорадочная фаза (1) Преходящая симптоматическая стадия Встречается у 40-90% людей, заразившихся ВИЧ Симптомы появляются на 5-30 день после заражения ВИЧ

Острая лихорадочная фаза (2) Протекает чаще в виде мононуклеозоподобного синдрома Вирусная нагрузка наиболее высока Риск передачи максимален – из-за высокой концентрации вируса в крови, и из-за неосведомленности ВИЧ-инфицированных о своей болезни

Сероконверсия Антитела в крови появляются в первые 6 месяцев после заражения Результаты серологических исследований на ВИЧ остаются положительными до конца жизни больного Пожизненно длится и сама ВИЧ- инфекция

Бесссимптомная фаза Длится довольно долго Постоянно идет репродукция ВИЧ Ежедневно образуется не менее 1 млрд вирусных частиц Постепенно снижается число лимфоцитов CD4 - клеток мишеней ВИЧ

Стадия клинических проявлений ВИЧ-инфицированные легко подвержены распространенным инфекционным заболеваниям: герпетическая инфекция, опоясывающий герпес, кандидозная инфекция, рецидивирующая пневмококковая пневмония, криптоспоридиоз, туберкулез

СПИД Наличие СПИД-индикаторных заболеваний Падение числа CD4 ниже 200 в 1 мкл Отличительная черта СПИД- индикаторных заболеваний – возникновение при значительной недостаточности клеточного иммунитета

Терминальная фаза Общепринятого определения терминальной фазы ВИЧ-инфекции нет Число лимфоцитов CD4 ниже 50 в 1 мкл соответствует глубокому иммунодефициту

Клинические стадии ВИЧ- инфекции по системе ВОЗ (рабочая классификация)

Первая стадия характеризует собственно ВИЧ-инфекцию На этой стадии ВИЧ-инфекция может рассматриваться как вирусная моноинфекция

I клиническая стадия 1. Бессимптомное течение 2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

В последующих стадиях идет подавление иммунитета, снижение иммунных барьеров, лежащих в основе присоединения иммуноопосредованных вторичных заболеваний

Присоединяющиеся вторичные заболевания принято называть «оппортунистическими» (от лат. оpportunus – приспособленец), т.е. приспосабливающимися к развитию в условиях иммунодефицита

Их зависимость от иммунодефицита подчеркивает наименование «СПИД- ассоциированных», или «СПИД- индикаторных» заболеваний Второе наименование характеризует их диагностическую информативность

II клиническая стадия 3. Потеря веса менее 10% от исходного 4. Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит) 5. Опоясывающий лишай за последние 5 лет 6. Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей

III клиническая стадия 7. Потеря веса более 10% от исходного 8. Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца 9. Лихорадка неясной этиологии длительностью более 1 месяца 10. Кандидоз полости рта (молочница) 11. Волосатая лейкоплакия рта 12. Туберкулез легких в течение последнего года 13. Тяжелые бактериальные инфекции (н., пневмония, гнойный отит)

IV клиническая стадия (1) 14. ВИЧ-кахексия 15. Пневмоцистная пневмония 16. Церебральный токсоплазмоз 17. Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца 18. Внелегочной криптококкоз 19. ЦМВ-инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов

IV клиническая стадия (2) 20. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек 21. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 22. Любой диссеминированный эндемичный микоз 23. Кандидоз пищевода, трахеи или легких

IV клиническая стадия (3) 24. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями 25. Сальмонеллезная септицемия (кроме S.typhi) 26. Внелегочной туберкулез 27. Лимфома 28. Саркома Капоши 29. ВИЧ-энцефалопатия

У гипотетического больного, не получающего АРТ естественное течение ВИЧ-инфекции проходит в пределах лет

Диагностические критерии СПИДа для взрослых и подростков, принятые в системе здравоохранения США

Количе ство лимфоцитов CD4 Клинические категории АВС Бессимптомна я, или ПГЛ, или острая ВИЧ-инфекция Симптомат и ческая(не А или С) Патологически е состояния, включенные в определение СПИДа >500 мклˉ¹ (29%) А1В1С мклˉ¹ (<14-28%) А2В2С2 <200 мклˉ¹ (<14%) А3В3С3

Всем пациентам, состояние которых соответствует категориям А3, В3 или С3, ставится диагноз СПИДа либо на основании наличия патологического состояния, включенного в определение СПИДа, либо на основании количества лимфоцитов CD4 <200 мклˉ¹.

Симптомы и заболевания, не включенные в категорию С а) обусловлены ВИЧ-инфекцией или свидетельствуют о нарушении клеточного иммунитета или б) течение которых ухудшается или они хуже поддаются лечению на фоне ВИЧ- инфекции

Примеры патологических состояний, отнесенных к категории В (1) Бактериальный ангиоматоз Кандидоз рта и глотки Стойкий, часто рецидивирующий или плохо поддающийся лечению вульвовагинит Дисплазия шейки матки (умеренная или тяжелая) Рак шейки матки Лихорадка (38,5ºС) или диарея >1 месяца

Примеры патологических состояний, отнесенных к категории В (2) Волосатая лейкоплакия полости рта Опоясывающий лишай (не менее двух эпизодов или поражение больше одного дерматома) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Листериоз Воспалительные заболевания органов малого таза (особенно осложнение тубоовариальным абсцессом) Периферическая нейропатия и

Патологические состояния и заболевания, при наличии которых диагностируется СПИД (у взрослых пациентов) (1) Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких Рак шейки матки, инвазивный* Кокцидиоидомикоз, внелегочный Криптококкоз, внелегочный Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца Цитомегаловирусная инфекция с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов; поражение глаз * При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ

Патологические состояния и заболевания, при наличии которых диагностируется СПИД (у взрослых пациентов) (2) Инфекция вирусом простого герпеса: хронические язвы на коже и слизистых >1 месяца или бронхит, пневмонит, эзофагит Гистоплазмоз, внелегочный* ВИЧ-деменция* ВИЧ-кахексия* Изоспориаз с диареей 1 мес. * Саркома Капоши у пациентов младше 60 лет (или старше 60 лет)* Лимфомы: Беркита, первичная лимфома ЦНС *При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ

Патологические состояния и заболевания, при наличии которых диагностируется СПИД (у взрослых пациентов) (3) Инфекция Mycobacterium avium, диссеминированная Инфекция Mycobacterium tuberculosis, внелегочной локализации Пневмоцистная пневмония Бактериальная пневмония, рецидивирующая (2 эпизодов за 12 месяцев)* *При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ

Патологические состояния и заболевания, при наличии которых диагностируется СПИД (у взрослых пациентов) (4) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Сальмонеллезная септицемия (вызванная нетифоидными видами Salmonella), рецидивирующая* Токсоплазмоз внутренних органов *При наличии положительного результата серологического обследования на ВИЧ

Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов

Количество лимфоцитов CD4 >500 мклˉ¹ Инфекционные осложнения Острый ретровирусный синдром Кандидозный вагинит Неинфекционные осложнения Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Синдром Гайена-Барре Асептический менингит

Количество лимфоцитов CD мклˉ¹ Инфекционные осложнения Пневмококковая и другие бактериальные пневмонии Туберкулез легких Опоясывающий лишай Кандидоз полости рта и глотки Криптоспоридиоз Саркома Капоши Волосатая лейкоплакия полости рта

Количество лимфоцитов CD мклˉ¹ Неинфекционные осложнения Дисплазия шейки матки Рак шейки матки В-клеточная лимфома Анемия Множественный мононеврит Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Ходжкинская лимфома Лимфоидный интерстициальный пневмонит

Количество лимфоцитов CD4 < 200 мклˉ¹ Инфекционные осложнения Пневмоцистная пневмония Диссеминированный гистоплазмоз и диссеминированный кокцидиоидомикоз Милиарный туберкулез Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Количество лимфоцитов CD4 < 200 мклˉ¹ Неинфекционные осложнения Истощение Периферическая нейропатия ВИЧ-деменция Кардиомиопатия Вакуолярная миелопатия Прогрессирующая полирадикулопатия Неходжкинская лимфома

Количество лимфоцитов CD4 < 100 мклˉ¹ Инфекционные осложнения Диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса Токсоплазмоз Криптококкоз Криптоспоридиоз, хронический Микроспоридиоз Кандидозный эзофагит

Количество лимфоцитов CD4 <5 0 мклˉ¹ Инфекционные осложнения Диссеминированная цитомегаловирусная инфекция Диссеминированная МАК-инфекция Неинфекционные осложнения Лимфома центральной нервной системы