БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Проф. С.П. Синицын Кафедра факультетской терапии Южно-Уральского Государственного Медицинского Университета

2 В докладе международной рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA – Global Initiative for Asthma) 2014, 2015 гг. принято следующее определение астмы: Астма - это гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Она определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.

Оценка бронхиальной астмы После установления диагноза проводится оценка двух направлений контроля БА: контроль симптомов БА (предпочтительно в течение 4 недель) Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА риска неблагоприятных исходов в будущем, а также оценка проблем, связанных с лечением, оценка любых сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить переносимость симптомов и качество жизни 3

А. Контроль симптомов БА Показатели пациента за последние 4 недели Уровень контроля Хорошо контролируемая Частично контролируемая неконтролируемая Дневные симптомы чаще чем 2 раза в нед. Да Нет Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного Ночные пробуждения из-за БА Да Нет Потребность в препарате для купирования симптомов чаще чем 2 раза в нед. Да Нет Любое ограничение активности из-за БА Да Нет 4

Б. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА Оценить факторы риска на этапе установления диагноза, а также во время от времени, особенно это касается пациентов у которых наблюдаются обострения Проводить изменение ОФВ1 в начале лечения, через 3- 6 месяцев лечения с использованием терапии, направленной на контроль заболевания, для регистрации самого лучшего личного показателя функции легких у пациента, затем время от времени для продолжения оценки рисков 5

6 Б. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА Независимые модифицируемые факторы риска возникновения приступов (обострений) Симптомы неконтролируемой БА Чрезмерное использование КДБА (>1 х 200-дозного аэрозольного баллончика в месяц) Использование ИГКС, не отвечающее требованиям: ИГКС не назначен; неудовлетворительное соблюдение предписанного режима терапии; неправильная техника ингаляции Низкий ОФВ1, особенно если он составляет <60% от должного значения Значительные психологические или социально- экономические проблемы Воздействие: курение; воздействие аллергена при сенсибилизации Сопутствующие заболевания: ожирение; риносинусит; подтвержденная пищевая аллергия Эозинофилия мокроты или крови Беременность Наличие одного или более таких факторов риска повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются

7 Б. Факторы риска неблагоприятных исходов при БА Другие значимые в отношении приступов (обострений) независимые факторы риска Случаи интубации или попадания в отделение интенсивной терапии и реанимации в связи с БА 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев Факторы риска развития фиксированного ограничения скорости воздушного потока Недостаточность терапии ИГКС Воздействия: курение табака; вредные химические соединения; профессиональные воздействия Низкий исходный ОФВ1; хроническая гиперсекреция слизи; эозинофилия мокроты или крови Факторы риска развития побочных эффектов, связанных с приемом лекарственных средств Системные: частое применение ПГКС; высокодозированный и/или сильнодействующий ИГКС, его долгосрочное применение; а также применение ингибиторов Р450 Местные: высокодозированные и сильнодействующие ИГКС; неправильная техника ингаляций

Оценка степени тяжести бронхиальной астмы Степень тяжести БА оценивается ретроспективно по объему терапии, которая требуется для контроля симптомов и обострений. Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кремоны) – ступень 1 и 2 Умеренная БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при проведении терапии ступени 3 (низкие дозы ИГКС/ДДБА) Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над которой достичь не удается 8

9 Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение максимальной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 сек., причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострения бронхиальной астмы

10 По степени тяжести обострение делится: на легкое или умеренное, тяжелое и жизнь угрожающее.

11 При легком или умеренном обострении : говорит фразами, предпочитает сидеть, а не лежать, не возбужден, частота дыхания повышена, вспомогательные мышцы не используются, частота пульса ударов в минуту, сатурация (при дыхании воздухом) 90-95% пиковая скорость выдоха > 50% от должного или наилучшего индивидуального значения

12 При тяжелом обострении: говорит отдельными словами, сидит согнувшись вперед, возбужден, частота дыхания > 30 в мин., используется вспомогательная мускулатура, пульс > 120 ударов в минуту, сатурация кислорода (при дыхании воздухом) < 90% пиковая скорость выдоха 50% от должного или наилучшего показателя

13 При жизни угрожающем обострении: сонливость, спутанность сознания или отсутствие дыхательных шумов

14 Суточные дозы ИГКС у взрослых Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Беклометазона дипропионат > > Будесонид* > > Циклесонид*80-160> > Флунизолид > >2000 Флутиказон > > Мометазона фуроат*** > > Триамцинолона ацетонид > >2000 *Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

15 Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля рассмотреть ИГКС в низкой дозе Ступень 1 КДБА по потребности низкие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Теофиллин в низкой дозе Ступень 2 КДБА по потребности Выбор предпочтительного препарата для контроля заболевания Другие препараты для контроля заболевания Препарат неотложной помощи

16 Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля ИГКС/ДДБА в низкой дозе ИГКС в средней/высокой дозе ИГКС в низкой дозе + АЛТР (или + теофиллин) Ступень 3 КДБА по потребности или ИГКС/формотерол в низкой дозе* ИГКС/ДДБА в средней/высокой дозе ИГКС в высокой дозе + АЛТР (или + теофиллин) Ступень 4 КДБА по потребности или ИГКС/формотерол в низкой дозе* Выбор предпочтительного препарата для контроля заболевания Другие препараты для контроля заболевания Препарат неотложной помощи

17 Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроля Рассмотреть дополнительную терапию, например, Антитела к IgE Добавить ПГКС в низкой дозе Ступень 5 КДБА по потребности или ИГКС/формотерол в низкой дозе* Примечание: КДБА – короткодействующие β 2 - агонисты; ДДБА – длительно действующие β 2 -агонисты; АЛТР – антагонист лейкотриеновых рецепторов ПГКС – пероральные ГКС * ИГКС/формотерол в низкой дозе представляет собой препарат неотложной помощи для пациентов, которым назначена терапия для контроля заболеваний и неотложной помощи в форме будесонида/формотерола или беклометазона/формотерола в низких дозах Выбор предпочтительно го препарата для контроля заболевания Другие препараты для контроля заболевания Препарат неотложной помощи