Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней 2 СРС Тема: Аритмия, признаки и лечения

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца Нарушениями ритма сердца или аритмиями называют: 1. изменение ЧСС выше 90 или ниже 60 уд. в мин; 2. неправильный ритм любого происхождения; 3. любой не синусовый ритм; 4. нарушение проводимости импульса по различным участком проводящей системы сердца;

Классификация аритмий сердца I.Нарушения образования импульса A. Нарушения автоматизма СА-узла (монотопные аритмии): 1) Синусовая тахикардия 2) Синусовая брадикардия 3) Синусовая аритмия 4) Синдром слабости синусового узла

Классификация аритмий сердца Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1)Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; 2)Ускоренные эктопические ритмы; 3)Миграция суправентрикулярного водителя ритма;

Классификация аритмий сердца В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 1)Экстрасистолия 2)Пароксизмальная тахикардия 3)Трепетание предсердий 4)Мерцание (фибрилляция) предсердий 5)Трепетание и мерцание желудочков

Классификация аритмий сердца ІІ. Нарушение проводимости 1)Синоатриальная блокада; 2)Внутрипредсердная блокада; 3)Атриовентрикулярные блокады І, ІІ и ІІІ степени; 4)Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): a)Одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные) b)Двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные) c)Трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные) 5)Асистолия желудочков; 6)Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: a)Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW); b)Синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC);

Классификация аритмий сердца ІІІ. Комбинированные нарушения ритма 1)Парасистолия 2)Эктопические ритмы с блокадой выхода

Синусовая тахикардия -это увеличение ЧСС больше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Причины: 1)Экстракардиальная форма СТ: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония, острая сосудистая недостаточность, интоксикация, дыхательная недостаточность. 2)Интракардиальная форма СТ: сердечная недостаточность, острый ИМ, тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др. Механизмы: повышение автоматизма СА-узла в результате: 1)Увеличения тонуса симпатической нервной системы 2)Органического поражения СА-узла 3)Токсических влияний на СА-узел

ЭКГ признаки 1)Увеличение ЧСС больше 90 в мин 2)Сохранение правильного синусового ритма 3)Положительный зубец Р в отведениях I,II,aVF,V4-V6. 4)При выраженной СТ наблюдается: a)Укорочение интервала P-Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительность интервала Q-T; b)Увеличение амплитуды P в отв-ях I,II,aVF; c)Увеличение или снижение амплитуды зубца Т; d)Косовосходящая депрессия сегмента RS-T (но не более 1,0 мм ниже изолинии)

Лечение

Синусовая брадикардия -Это урежение ЧСС меньше 60 уд. в мин (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусового ритма. Причины: 1)Экстракардиальная форма СБ: ваготония у спортсменов, гипотиреоз, повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медикаментов (блокаторы р- адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.) 2)Интракардиальная форма СБ: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты. Механизмы: понижение автоматизма СА-узла в результате: 1)Повышения тонуса парасимпатической нервной системы 2)Воспалительных или дегенеративных повреждений СА-узла 3)Токсических влияний на СА-узел

ЭКГ признаки 1)Уменьшение ЧСС до 59 – 40 уд. В мин 2)Сохранение правильного синусового ритма 3)Положительный зубец Р в отв-ях I, II, aVF, V4 – V6

Лечение

Синусовая аритмия -Называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма. Причины: 1)Дыхательная СА: часто встречается у молодых здоровых людей и детей, больных НЦД и реконвалесцентов. 2)Недыхательная СА: a)Апериодическая форма: повреждение СА-узла (ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, интоксикация препаратами наперстянки) b)Периодическая форма: повреждение СА-узла или у больных НЦД, реконвалесцентов и молодых здоровых лиц. Механизмы: нерегулярное образование импульсов в СА-узле в результате: 1)Рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания 2)Самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием 3)Органического повреждения СА-узла

ЭКГ признаки Дыхательная СА: 1)Дыхательные колебания длительности интервалов R – R, превышающие 0,15 с 2)Сохранение синусового ритма 3)Исчезновение аритмии при задержке дыхания Недыхательная СА: 1)Постепенное или скачкообразное изменение продолжительности R – R (больше 0,15 с) 2)Сохранение синусового ритма 3)Сохранение аритмии при задержке дыхания

Лечение

Синдром слабости синоатриального узла

ЭКГ признаки

Лечение

Медленные выскальзывающие ритмы -Это не синусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки. Причины: 1)Ваготония у здоровых людей, больных НЦД и т.д. 2)Органическое поражение СА-узла (кардиосклероз, острый ИМ) 3)Причины, ведущие к брадикардии, СА- и АВ-блокадам, экстрасистолии Механизм: проявление активности центров автоматизма ІІ и ІІІ порядка, возникающей на фоне временного снижения функции СА-узла, синусовой и других форм брадикардии (СА- и АВ-блокады ІІ и ІІІ степени)

ЭКГ признаки Медленные выскальзывающие комплексы: 1)Наличие на ЭКГ отдельных неминусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков 2)Интервал R- R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R – R нормальный или укорочен. Медленные выскальзывающие ритмы: 1)Правильный ритм с ЧСС 60 уд. в мин и меньше 2)Наличие в каждом комплексе P – QRS признаков не синусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма

Укоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия) -Это не приступ образное учащение сердечного ритма до 90 – 130 в мин, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами исходящими из предсердий, АВ- соединения или желудочков. Причины: органические изменения в сердечной мышце, интоксикация препаратами дигиталиса Механизмы: повышение частоты спонтанной деполяризации клеток центров автоматизма ІІ и ІІІ порядка.

ЭКГ признаки 1)Неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до уд в мин 2)Правильный желудочковый ритм 3)Наличие в каждом зарегистрированном комплексе P – QRS – T признаков не синусового водителя ритма.

Лечение

Миграция суправентрикулярного водителя ритма -Характеризуется постепенным, от цикла к циклу, перемещением источника ритма от СА-узла к АВ-соединению и обратно. Причины: 1)Ваготония у здоровых людей, больных НЦД 2)Повреждение СА-узла при ИБС, ревматических пороках сердца, миокардитах, миокардиодистрофиях 3)Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином Механизмы: временное угнетение функции СА-узла с перемещением водителя ритма вниз к АВ-соединению, возникающее в результате: 1)Периодического повышения тонуса блуждающего нерва 2)Органического повреждения СА-узла

ЭКГ признаки 1)Постепенное от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р 2)Изменение продолжительности интервала P – Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма 3)Нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R – R

Экстрасистолия -Это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ- соединения или желудочков. Причины: 1)Функциональные: результат вегетативной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем и т.д. у больных НЦД или даже у здоровых лиц 2)Органические: результат глубоких изменений в сердечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболических нарушений Механизмы: 1)Повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения 2)Повышенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков

ЭКГ признаки 1)Интервал сцепления- расстояние от предшествующего ЭС очередного цикла P – QRST основного ритма до ЭС 2)Компенсаторная пауза – расстояние от ЭС до следующего за ней цикла P – QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после предсердной ЭС или ЭС из АВ-соединения, длительность которой чуть больше обычного интервала Р – Р основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и разрядил его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза – пауза, возникающая после желудочковой ЭС. Расстояние между двумя синусовыми комплексами QRS равно удвоенному интервалу R – R основного ритма.

ЭКГ признаки

Предсердная экстрасистолия

Экстрасистолия из АВ-соединения

Лечение

Желудочковая экстрасистолия

Лечение

Пароксизмальная тахикардия

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия из АВ- соединения

Лечение

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Лечение

Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Лечение

Трепетание и мерцание желудочков

Лечение

Синоатриальная блокада

Лечение

Межпредсердная блокада

Атриовентрикулярные блокады

АВ – блокада І степени

АВ – блокада ІІ степени

АВ – блокада ІІІ степени

Синдром Фредерика

Лечение

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Синдром WPW

Синдром укороченного интервала P – Q(R) (синдром CLC)

Лечение

Классификация антиаритмических лекарственных средств

Класс І

Класс Іа

Класс Ів

Класс Іс

Класс ІІ

Класс ІІІ

Класс IV

Литература