ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Этиология полного отсутствия зубов: -кариес и его осложнения -заболевания маргинального периодонта -функциональная перегрузка зубов -травма -очень редко первичная адентия.

Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Среди субъективных жалоб, которые предъявляют пациенты: - эстетическая неудовлетворенность - запавший рот, старческий вид - заеды - нарушение функций жевания и речеобразования - жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС - шум в ушах - парестезии полости рта.

Изменения в жевательном аппарате при полной потере зубов: При полной потере зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе сопровождающиеся атрофией костей лицевого скелета и мягких тканей. С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века.

Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, лицо приобретает старческое выражение. Изменяется функция жевательных мышц-мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно- нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярно­ го ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого неба, наличие торуса, выраженность челюстно-подъязычных ли­ний, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отрос­ток, чем он шире тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Различные типы альвеолярных отростков: хорошо выраженный средней выраженности невыраженный резко атрофированный

Формы альвеолярных отростков: Полуовальная Прямоугольная Остроконечная усеченного конуса

Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (Lund, 1924) предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны: I I область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона) характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой, прикрепленной к надкостнице; обладает минимальной податливостью; II II альвеолярный гребень и прилегающая к нему узкая по­лоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона); покрыт тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем; III III участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона); покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток; обладает хорошей податливостью; IV IV задняя часть твердого нёба (железистая зона); имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани; обладает значительной податливостью.

Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуовальная и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной в этом смысле является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая альвеолярный отросток слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза.

Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая отвесная с навесами. С точки зрения полноценности функции протеза наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, а форма с навесами затрудняет наложение протеза на челюсть.

Помимо перечисленных особенностей, большое значение на верхней челюсти имеют: глубина твердого неба, выраженность альвеолярных бугров и сагиттального небного шва. По глубине различают твердое небо: глубокое средней глубины плоское.

Supple предлагает 4 класса податливости. 1-й класс 1-й класс на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом. 2-й класс 2-й класс слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом. 3-й класс 3-й класс альвеолярные части нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача. 4-й класс 4-й класс подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти преимущественно при отсутствии альвеолярного гребня. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда возможно лишь после его удаления.

М. А. Соломонов (1957) предложил выделить на верхней челюсти 6 зон податливости: 1 1 зона гребня альвеолярного гребня; 2 2 зона ската альвеолярного гребня с оральной и вестибулярной сторон; 3 3 зона поперечных нёбных складок; 4 4 зона нёб­ного шва и торуса; 5 5 зона железистых тканей, соответствующая участку между второй и четвертой зонами; 6 6 зона перехода твердого нёба в мягкое (линия «А»). На нижней границе челюсти 3 зоны податливости: 1 1 зона вершины альвеолярного гребня; 2 2 зона ската альвеолярного гребня в области прикрепле­ ния мышц с оральной и вестибулярной сторон; 3 3 зона позади молярной области.

Т. Д. Еганова и А. Т. Бусыгин (1973) установили 6 зон на верх­ней и нижней челюстях Т. Д. Еганова и А. Т. Бусыгин (1973) установили 6 зон на верх­ней и нижней челюстях: Зона А Зона А альвеолярная, идет по гребню альвеолярной части, а на верхней челюсти в области нёбных складок. Толщина ее в среднем равна 1,64 мм, податливость 0,5 мм. Зона Б Зона Б торусальная. Толщина 1,48 мм, податливость 0,33 мм. Зона В Зона В нёбно-желобковая. Толщина 3,47 мм, податли­вость 1,2 мм. Зона Г Зона Г нёбно-краевая. Толщина 4,53 мм, податливость 1,84 мм. Зона Д Зона Д переходная складка. Податливость на верхней челю­сти 1,55 мм, на нижней 1,36 мм. Зона Е Зона Е пограничная с дном полости рта. Податливость 1,55 мм.

Классификация Шредера Хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое небо, высоко расположенная переходная складка Средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина небного свода преддверия полости рта Значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки

А. И. Дойников добавил к классификации Шредера 4-ый и 5-ый типы беззубых верхних челюстей. 4 тип 4 тип – хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых. 5 тип 5 тип – выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная во фронтальном.

Классификация Келлера 1 тип - альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно; 2 тип 2 тип - альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня; 3 тип 3 тип - выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе; 4 тип 4 тип - выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе

Классификация Курляндского Первый тип Первый тип альвеолярный гребень выступает над уровнем мест прикрепления мышц с вестибулярной и язычной сторон. Второй тип Второй тип альвеолярный гребень и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с вестибулярной и оральной сторон. Третий тип Третий тип атрофия тела челюсти ниже мест прикрепления мышц. Четвертый тип Четвертый тип выраженная атрофия в области жевательных зубов. Пятый тип Пятый тип выраженная атрофия в области передних зубов.

Классификация Оксмана Первый тип Первый тип альвеолярный гребень высокий, незначительно равномерно атрофирован, альвеолярные бугры хорошо выражены, нёбо глубокое, места прикрепления мышц находятся у основания альвеолярного гребня. Второй тип Второй тип характеризуется средней равномерной атрофией альвеолярных гребней и бугров, нёбо средней глубины, мышцы прикрепляются на уровне середины альвеолярного гребня. Третий тип Третий тип резкая равномерная атрофия альвеолярного гребня и бугров, плоское нёбо, подвижная слизистая оболочка, оболочка прикрепляется на уровне вершины альвеолярного гребня. Четвертый тип Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки и твердое небо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи ее с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань и располагаются железы, - слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании. Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отмечается в местах перехода се с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое небо - в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта, изгиб слизистой.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, пределы колебания которой 0,2-4 мм, выведенные Шпренгом, позволили Люнду выделить четыре зоны: - область сагиттального небного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива); - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферичес­кая фиброзная зона - имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую); - передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2 мм (жировая зона), отличается средней податливостью); - задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый же­лезистой тканью (железистая зона - слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости).

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет четыре класса: 1) плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем; 2) плотная, но истонченная слизистая, с атрофированным подслизистым слоем; 3)разрыхленная слизистая; 4)"болтающийся гребень".

В результате изучения васкуляризации слизистой оболочки твердого неба Е. И. Гаврилов выделил 8 зон: 1-я зона соответствует альвеолярному отростку 2-я области альвеолярного бугра 3-я области поперечных небных складок, расположенной на протяжении от основания альвеолярного отростка до небного шва, не доходя до него 0,5 см

4 зона проецируется на среднюю треть твердого неба 5 на заднюю треть твердого неба 6, 7 и 8 зоны представля­ют собой узкую полоску слизистой оболочки передней, средней и задней третей медиального шва. Наибольшая концентрация сосудов в подслизистом слое автором отме­рена в 3, 4 и 5 зонах. Участки слизистой оболочки с хорошо развитой сосудистой сетью он называет буферными |зонами.

Полные съёмные пластиночные протезы делают на полностью беззубые челюсти. Пластиночный протез состоит из пластмассовой пластинки и искусственных зубов, чаще всего тоже пластмассовых. Пластиночные протезы бывают двух видов: Частичные съемные и полные съемные протезы.

Способы фиксации полных съемных протезов делят на группы:1.Механические. Крепления протезов с помощью спиральных пружин.

2. Биомеханические. Использование анатомической ретенции при выраженных морфологических образованиях(альвеолярный отросток верхней и альвеолярная часть нижней челюстей, свод неба, альвеолярные бугры),естественная форма которых способствует устойчивости протеза и ограничивает свободу его движения при вертикальных и трансверзальных экскурсиях.Так же к биомеханическим методам относятся использование десневых кламмеров и пелотов и имплантов.

3.Физические. Основаны на утяжелении базиса протеза,использовании магнитов,адгезии,разряженного воздушного пространства(создание камер).Адгезии,которая прямо пропорциональна площади базиса, достаточно для удержания протеза а покое. Усилению адгезии способствуют различные адгезивные порошки, пасты, гели, полоски, пленки, наносимые на внутреннюю поверхность базиса протеза.

4. Биофизический способ основанный на использовании анатомических особенностей тканей по периферии протезного ложа и отрицательного воздушного давления под протезом, условием образования которого является наличие краевого замыкающего клапана. Краевой замыкающий клапан обеспечивается контактом подвижной слизистой оболочки по периферии протезного ложа с краем полного съемного протеза.

«Клапанная зона» - ткани, расположенные по периферии протезного ложа и участвующие в образовании замыкающего клапана.

1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Перед тем, как приступить к планированию изготовления полных съемных протезов для тех пациентов, у которых по тем или иным причинам были утрачены все зубы, необходимо провести тщатель­ное обследование состояния полости рта. В ходе такого обследования необходимо, в первую очередь, определить, существу­ют ли какие-либо противопоказания к не­медленному изготовлению полного съем­ного протеза, а также выявить все факто­ры, которые оказывают влияние на выбор типа, структуры, материала и конкретной методики изготовления этого вида стома­ тологических реставраций. Особое вни­мание следует уделять выявлению и ис­следованию любых изменений состояния слизистой оболочки и костных тканей.