АО «Медицинский университет Астана» Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Срс на тему : « Рентгенанатомия зубоальвеолярного комплекса в норме» Астана 2015

Основными методами исследования в стоматологии являются внутриротовая дентальная рентгенография, панорамная рентгенография и компьютерная томография (КТ). Внутриротовая или дентальная рентгенография позволяет детально оценить состояние твердых тканей зуба, костной ткани альвеолярного отростка вокруг зуба, выявить патологические очаги верхушки зуба (кисты, гранулемы и т.д), патологические карманы при пародонтите, оценить состояние корневых каналов и плотность их пломбировки. Самым точным и безвредным методом дентальной рентгенографии является Радиовизиография. Минимальная доза облучения для пациента при проведении радиовизиографии почти в 10 раз меньше, чем при проведении обычного дентального снимка на пленку. Следует отметить высокую точность и минимальные искажения рентгеновского снимка, по которому можно достоверно измерить длину канала

Панорамная рентгенография один из самых информативных снимков в стоматологии. Этот вид рентгеновского исследования позволяет оценить состояние зубочелюстной системы в совокупности, выявить очаги инфекции как зубов, так и локализованные в костной ткани челюстей. Метод позволяет оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава, рельеф расположения Гайморовой пазухи, и нижнечелюстного канала при планировании имплантации зубов и костной пластики.

На основании клинико-рентгенологических данных в процессе роста и развития зубочелюстного аппарата выделяют 3 периода, каждый из которых имеет свою особенность.

I период соответствует 1-му году жизни ребенка и продолжается до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов). На рентгенограмме у новорожденного определяется слабоинтенсивное теневое изображение мелкопетлистой структуры губчатого вещества челюсти и зачатков зубов. В альвеолярном отростке каждой челюсти просматривается 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных). Рентгенологически фолликул зуба 2 имеет вид очага просветления округлой формы с четким непрерывным контуром за счет уже сформированной компактной пластинки. Контуры будущего зуба выявляют на рентгенограмме только в период процесса минерализации. Этот процесс начинается с верхушки коронки зуба и распространяется по направлению к шейке. Формирование и минерализация корня продолжается и после прорезывания зуба и распространяется от шейки к верхушке корня. В процессе формирования корня (как молочного, так и постоянного зубов) условно выделяют две стадии: первая – стадия несформированной верхушки и вторая – стадия незакрытой верхушки.

II период в развитии зубочелюстной системы начинается с 5-7 лет (начало замены молочных зубов на постоянные). После окончания формирования коронки до полного прорезывания постоянного зуба проходит приблизительно 5 лет. Прорезыванию предшествует физиологическая резорбция корней молочных зубов и постоянное продвижение к альвеолярному краю сформированной коронки зачатка постоянного зуба. Рентгенологическая картина во II периоде развития очень характерна: зубы и зачатки расположены в три ряда

Ортопантомограмма ребенка 8 лет. Расположение зачатков постоянных зубов, сроки их прорезывания и строение костной ткани челюстей соответствуют норме. Зачатки постоянных зубов с картиной 1-ой стадии формирования корня (несформированной верхушки). - 1 ряд – молочные зубы в зубной дуге (с укороченными корнями и изъеденными контурами корней за счет их резорбции), иногда можно видеть и 1-ый постоянный моляр; ряд – зачатки постоянных зубов на различной стадии развития; - 3 ряд – клыки (в верхней челюсти они лежат под нижнеглазничным краем, в нижней челюсти – над кортикальным слоем нижнего края) с картиной 1-й стадии формирования корня, т.е. несформированной верхушки.

В III периоде развития зубочелюстной системы в возрасте лет в зубном ряду находятся лишь постоянные зубы с различной степенью формирования корней. Детские челюсти в рентгеновском отображении представляются менее интенсивным затемнением (по сравнению со взрослыми) в силу низкой степени минерализации. Костная структура проявляется крупнопетлистым рисунком, иногда смазанным; а иногда структура не выявляется вовсе, давая ложное представление о патологической перестройке.

Ткани, из которых построены зубы, являются наиболее твердыми в человеческом организме и абсорбируют максимальное количество рентгеновских лучей, проявляясь, таким образом, тенями высокой интенсивности. На рентгенограммах отчетливо выражена эмалево-цементная граница, поскольку в эмали содержится 96% фосфорнокислых солей кальция, в дентине – 75% (дентин и цемент, образующие основную массу зубов, имеют много общего в физико-химических характеристиках). Пульпа зуба занимает центральный отдел коронки и корневых каналов и задерживает незначительное количество рентгеновских лучей, что дает симптом просветления с четкими контурами.

В молодых зубах пульпарная полость имеет рога, которые распространяются по направлению к поверхности коронок зубов. Вследствие непрерывного отложения дентина широкая полость зуба и корневых каналов, которые характерны для недавно прорезавшихся зубов, с возрастом постепенно суживаются. Диаметр просвета корневого канала уменьшается по направлению к верхушке корня зуба. При этом отверстие канала нередко располагается эксцентрически. Корень часто содержит и добавочные каналы, часть из которых в малярах открывается на разной высоте корней и зоне их разделения. Обилие каналов 4 является одной из причин ретроградного пульпита при глубоких пародонтальных карманах.

С функциональной точки зрения в обеих челюстях выделяют альвеолярные отростки, которые представляют собой костное окружение лунок зубов (16 в каждой челюсти). Они адаптированы к присутствию зубов, имеют кортикальную выстилку не только по вестибулярной и лингвальной поверхностям, но и в углублении каждой лунки и тесно связаны с волокнами периодонтальной связки. Периодонтальная связка, окружающая корни зубов и связывающая зуб с костной тканью, рентгенологически визуализируется полоской просветления в виде периодонтальной щели. У взрослых людей ширина периодонтальной щели в норме составляет 0,15-0,25 мм. Она шире на уровне альвеолярного края и более узка у верхушек зубов.

Верхняя челюсть – парная, воздухоносная кость, расположенная вверх не переднем отделе лицевого черепа. Костная структура верхней челюсти в различных участках кости одинакова. Характерный мелкоячеистый рисунок относительно мало отличается у лиц разного возраста. В центральном отделе верхнечелюстной кости визуализируется верхнечелюстная пазуха в виде просветления треугольной формы. Появляются гайморовы пазухи на 5-м месяце внутриутробного развития в виде небольших ямок, на 7-м месяце рентгенологически видны костные стенки пазухи. У детей 2,5-3 лет – это треугольной формы просветления, заполненные зачатками зубов. Объем верхнечелюстного синуса увеличивается по мере прорезывания и достигает у взрослого человека 2 – см 3; формирование завершается к годам, причем правая и левая пазухи могут быть различных размеров. Толщина слизистой оболочки в норме не превышает 1-1,5 мм. Стенки верхнечелюстной пазухи представлены тонкой непрерывной линейной тенью. В некоторых случаях необходимо определять взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти. Часто между компактной пластинкой дна пазухи и корнями зубов (компактной стенкой альвеолы) может определятся более или менее выраженный слой губчатого вещества. В некоторых случаях губчатое вещество не дифференцируется, однако непрерывная компактная пластинка стенки альвеолы позволяет исключить проникновение корня в полость синуса. Иногда гайморова пазуха может распространяться в межзубные промежутки между молярами и премолярами, на области верхнечелюстного бугра и в ней могут встречаться костные перегородки

Верхний край межальвеолярных гребней в норме находится на 2 мм ниже эмалево-цементной границы. Стенка лунки представляет собой тонкую окаймляющую замыкательную пластинку, последняя пронизана множеством канальцев, через которые проходят сосуды и нервные волокна. Число их на верхней челюсти больше, чем на нижней; соответственно четкость и интенсивность тени на рентгенограмме кортикальной пластинки меньше. Особенно широки канальцы у лиц молодого возраста в зоне гребней перегородок, а по направлению к вершине корня их количество уменьшается. При внутриротовой контактной рентгенографии на снимках отдельных групп зубов выявляются некоторые анатомические детали. А именно: · На рентгенограммах центральных резцов по средней линии определяется межчелюстной шов в виде узкой полосы просветления. У верхушек корней центральных резцов выявляются просветления резцовых отверстий диаметром 3- 6 мм. · Выше резцовых отверстий на внутриротовых рентгенограммах просматривается тень дугообразной формы – проекция передней носовой ости. Дно полости носа проецируется на верхнечелюстную пазуху и визуализируется на уровне премоляров в виде интенсивной линейной тени. Для изучения верхней челюсти применяются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в передней полу аксиальной и носо- подбородочной проекциях, панорамная рентгенография, линейная и панорамная томография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для исследования альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти показаны ортопантомография и все виды внутриротовой рентгенографии

Внутриротовая периапикальная рентгенограмма премоляров верхней челюсти. В костном рисунке преобладает вертикальная направленность балок. Кортикальные пластинки окаймляют меж альвеолярные перегородки. Периодонтальные щели и дно верхнечелюстной пазухи соответствует норме. Корневые каналы 13, 14 запломбированы.

Нижняя челюсть – подковообразной формы кость, образующая нижний отдел лицевого черепа. Нижняя челюсть на всем протяжении построена как плоско губчатая кость, что проявляется на рентгенограммах крупнопетлистым рисунком костных трабекул. Лишь в основании ее проходит интенсивная однородная полоса затемнения компактной костной ткани, ширина которой варьирует: в центральных отделах челюсти она максимальна (0,3-0,6 мм), по направлению к углам уменьшается и переходит в тонкую четкую полоску кортикальной кости, имеющей ровные контуры. Величина ячеек меньше в зоне резцов, более крупные наблюдаются в зоне моляров нижней челюсти. Наиболее густая петлистость костного рисунка наблюдается по периферии лунок. Самая густая сеть балок – в области подбородка. Межальвеолярные гребни имеют чаще треугольную форму с более мощной кортикальной замыкающей пластинкой. В теле нижней челюсти визуализируется нижнечелюстной канал с шириной просвета 4-6 мм, идущий вдоль тела и ветви челюсти. Канал открывается подбородочными отверстиями, которые приходятся у детей на уровне клыков, а у взрослых на уровне премоляров. Подбородные отверстия имеют вид округлых или овальных просветлений, окруженных четким кортикальным ободком. Г.А. Зедгенидзе выделяет три типа костной структуры нижней челюсти: - хорошо дифференцированная; - плохо дифференцированная; - переходная.

Для исследования нижней челюсти рекомендуются следующие лучевые методы: рентгенография черепа в носолобной проекции, рентгенография нижней челюсти в боковой (косой) проекции, панорамная рентгенография; линейная, панорамная и компьютерная томографии Панорамная рентгенограмма нижней челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции. Форма межальвеолярных гребней (треугольная) при обычном расположении зубов. Костные балки имеют преимущественно горизонтальное направление. Все меж альвеолярные перегородки окаймлены кортикальными пластинками.