Жедел бүйрек жеткіліксіздігі

Әр-түрлі мәліметтер бойынша, жедел бүйрек жеткіліксіздігі нәрестелерде 8–24% жағдайда кездеседі, ал нәрестелер арасында бұл сырқаттан өлім-жітім 51–90% құрайды. Жедел бүйректік зақымдалу дамуының қауіп факторларын, алмастырушы бүйректік емнің қажеттілігі мен өлім-жітімді бағалаудың объективті әдісі түрлендірілген балалар шкаласы RIFLE болып табылады. Жедел тубулярлы некроздың негізінде шумақтық фильтрацияның жедел төмендеуі жатыр, ол түтікшелік эпителийдің ауыр зақымдалуымен сипатталады. Жедел тубулярлы некроздың ең жиі себебі ишемия болып табылады және преренальды жедел бүйректік зақымдалу себептерін тиімсіз емдеген жағдайда дамиды.

Жедел бүйрек жеткіліксіздігі қышқыл-сілті және су-электролит тепе-теңдігінің бұзылысымен азоттық алмасу өнімдерінің жиналуына әкелетін бүйрек қызметінің жедел төмендеуімен сипатталады. Патологияның негізгі клиникалық белгілері зәр мөлшерінің жедел азаюы, креатинин деңгейінің жоғарылауы (мочевинаның жоғарылауы кейінірек қосылады). Дүниежүзінің нефрологиялық қоғамдарының өкілдері, сонымен қатар ересектермен балалардағы Жедел бүйрек жеткіліксіздігі мәселелерінің басты сарапшылары қатысқан Acute Kidney Injury Network (Амстердам) конференциясында 2005 жылы құрастырылған алғашқы консенсустық анықтама «жедел бүйрек жеткіліксіздігі» ұғымының орнына «жедел бүйректік зақымдалу» (ЖБЗ, acute kidney injury AKI) ұғымын қолдану және жедел бүйректік зақымдалудың ең ауыр жағдайлары үшін ғана «ЖБЖ» ұғымының сақталуын ұсынды.

Бүйректердің негізгі қызметтері су-тұз тепе-теңдігін қамтамасыз ету және белгілі бір заттарды, соның ішінде азот күлдерін ағзадан шығару болып табылады. Бұлардан басқа олар қышқылды-сілтілік гомеостазды ұстауға, артериялық қысымды реттеуге, эритропоэзге, гемокоагуляцияға қатысады. Бүйректердің қышқылдық-сілтілік тепе-теңдікке қатысуы, оларда жүретін ацидоз және аммониогенез процесстеріне байланысты, ацидогенез дегеніміз каналшалар клеткаларында бос Н* иондарының жасалуы және олардың канал ішіне бөлініп шығуы болады. Карбон-гидраздардың қатысуымен реакция жүреді, ол СО2 + Н2О + -> Н2СО3 - Н+ + НСО3-. Бикорбонат анионы НСО3 реабсорбцияға түседі, бұл процесс реттеліп тұрады. Алкалозға қарай ығысу болса, реабсорбция қаналады да несеп сілтілік реакция алады. Сутегі ионын шығару механизмінің ең бір бастысы екі қатынасты фосфаттардың (Na2НРО4) қышқылдық қасиеті бар бір қатынасты фосфаттарға (Ма2НРО4) ауысуы арқылы болады. БҮЙРЕКТЕР ПАТОФИЗИОЛОГИЯСЫ

Пайда болуына қарай пререналды, реналды және постреналды болып бөлінеді. Пререналды түрінің пайда болуы біріншіден қан көлемінің азаюымен байланысты, сондықтан қан төгілгеннен кейін, шокта, жүрек жетіспеушілігінде болады. Реналдық түрінің себебі: 1) нефротоксикалық әсерлерден, мысалы, ауыр металдар тұздарымен, органикалық еріткіштермен уланғанда; 2) бүйректердің инфекциялы- токсикалық аурулары (сепсис); 3) бүйректер қабынуы; 4) нефрондардың тығындалуы мысалы, гемолиз көбейгенде гемоглобиндер жиналады немесе ұзақ жаншылу болғанда, миоглобиндер нефронға жиналып ұсталады: 5) реноваскулярлық бұзылыстар-бүйректер тамырларында тромбоз және эмболия. Постреналдық жедел бүйректер жетіспеушілігі бүйректен шығатын несеп жолдарының бітелуінен болады. Несеп тасы аурулары, ісік ауруы немесе қуықтан шығу жолдың бітелуі, ол простата аденомасында немесе гипертрофиясында дамиды. Бүйрек жетіспеушілігінің барлық түрлерінің патогенезінде бүйрек қан айналысының нашарлауы жалпы себеп болады. БҮЙРЕК ЖЕТІСПЕУШІЛІГІ. ЖЕДЕЛ ТҮРІ

Жедел бүйрек жетіспеушілігінің постреналдық түрінде несеп жолында қысым көтеріледі, ол қысым жоғары өршіп, нефрондарға дейін жетеді, бүйректер ішінде қысым көбейіп, оның ұлпасы сығылады. Сүзілу процесі төмендейді, каналшаларда реабсорбция күшейеді. Бүйрек қанайналысы нашарлап ренин-ангиотензин механизмі ісікке қосылады. Жедел бүйректер жетіспеушілігі қолайлы өткен жағдайда төрт клиникалық кезеңі болады: 1)бастапқы көріністері: 2)олигоурия: 3) диурез қалпына келуі: 4) сауығу. Егер екінші кезеңі үдеп асқынса, уремия, дамиды.

Бұл дерттің пайда болуына тұқым қуалайтын туа-бітті дерттер, гломерулонефрит, пиелонефрит сияқты бүйрек аурулары, қант диабеті, артериялық қан қысымының жоғарылығы сияқты эндокриндік және қан тамырлары дерттері, урологиялық аурулар, уланудан болған ішкі жарақаттар әсер етуі мүмкін. Бүйрек тамырлы ағза мүшесі болғандықтан тамыр жұмысын бүлдіретін кез келген ауру оның жұмысына зиянды әсерін тигізе алады. Бүйрек жетіспеушілігінің алғашқы кезеңінде ауру белгілері онша білінбейді, ал ол асқына келе ақырында адам өміріне үлкен қауіп төндіреді. Өйткені бүйрек бірте- бірте ағзаны улы заттардан тазарту қабілетінен айырылады, ең соңында тіпті де жұмыс істемей қалады.

Бүйрек жетіспеушілігінің жедел-өтпелі түрінен егер дәрігер науқасты дер кезінде анықтап, дұрыс ем қолданса айықтыруға болады, керісінше жағдайда ол созылмалы түрге айналады. Мұндай қатерге ұрынбас үшін қандай да болмасын бүйрек ауруынан емделген соң оның жұмысын қадағалап отыру керек. Мысалы, ағзадан шығатын зәр мөлшеріне, оның түсі мен иісіне мән беру керек, кіші дәрет кезінде ауырсыну сезілсе, оны елемеуге болмайды.

Бұл – бүйректің немесе несеп жолдарының жұмысында ауытқушылық пайда болғанын білдіреді. Мұндайда урологқа немесе нефрологқа көрінген абзал. Бұл ауру зәр, қан сынамасын алудан бастап ультрадыбыстық тыңдау, магнитті-резонанстық томография, бүйрек биопсиясы сияқты күрделі тексерулер арқылы анықталады.

Нәрестелердің шамамен 30% алғашқы зәр шығаруы босану бөлмесінде, 90% алғашқы 24 сағат және 99% туылғаннан кейінгі 48 сағат ішінде болады. Мерзімінен ұзақ немесе зәрдің аз өндірілуі бүйрек перфузиясының дұрыс болмауы немесе бүйрек аурулары не урологиялық ақаулар себебінен болуы мүмкін. Олигурия нәрестелерде диурездің 1 мл/кг сағатына аз болуы, ал жасы үлкенірек балаларда – 5-10 мл/кг тәулігіне аз болуы

НӘРЕСТЕЛЕРДЕГІ ЖБЖ СЕБЕПТЕРІ: 1. Преренальды – (85%) бүйрекке қан келуінің бұзылысы (жедел гипоксия және гиперкапния, жарақат, гиповолемиялық, геморрагиялық, жарақаттық және токсикалық шок және т.б.), гипертермия. 2. Аренальды – нәрестелердегі бүйрек агенезиясы немесе 2 жақты поликистоз. 3. Ренальды (12%) бүйрек қантамырларының тромбозы, диссеминирленген тамырішілік синдром, бүйрекішілік обструкция (уратты нефропатия, гемо – және миоглобулинурия, кистозды және кистозсыз дисплазия, құрсақішілік инфекция, пиелонефрит). 4. Постренальды – (3%) туа біткен ақаулар (пиелоуретеральды сегменттің екі жақты стенозы, уретероцеле, артқы уретраның қақпақшасы, бүйректен тыс компрессия). 5. Рефлекторлы – әр-түрлі шеткері қоздырғыштардың әсері нәтижесінде сау бүйректің қызметінің тоқтауымен сипатталады

Қазіргі кезде ЖБЗ 2 түрге бөлінеді: ауруханадан тыс және ауруханалық. Ауруханадан тыс ЖБЗ жиі преренальды (70%) және постренальды (17%) себептермен сипатталады және олардың ішіндегі жалпы өлім-жітім 15% құрайды. Ауруханалық ЖБЗ кезінде өлім қаупі жоғары. Жансақтау бөлімшелеріндегі ЖБЗ көпшілігі ЖТН (Жедел тубулярлы некроздың) (76%) себебінен, азырақ (18%) – преренальды себептен дамиды. Жансақтау бөлімшелеріндегі ЖТН жиі көпфакторлы және көпмүшелік жеткіліксіздік синдромы көрінісінің бірі болып табылады.

Бүйрек жеткіліксіздігіне күмән туындағанда міндетті тексеру гиперкалиемияны анықтау болып табылады, бұл калийдің адекватты экскрециясы бұзылысының қорытындысы, ацидоз болуы себебінен калийдің жасуша іші және жасушадан тыс кеңістік арасында ауысуы, жарақат, сепсис кезінде тіндерден калийдің шығуы. Жиі жоғары дәрежелі гиперкалиемия симптомсыз, ол брадикардияның пайда болуы кезінде анықталуы мүмкін, ал кейде тахикардия және/немесе жүрек қағысының бұзылысы болуы мүмкін.

Коррекция болмаған кезде гиперкалиемия жүректің кенет тоқтауының себебі болуы мүмкін, оның қауіптілігі оның ацидозбен қоса жүрген кезінде аса жоғарылайды. Гиперкалиемия кезінде парестезиялар, бұлшықеттің әлсіздігі, өтпелі салданулар пайда болуы мүмкін. Уақытылы анықтау үшін қан плазмасындағы калий деңгейін тұрақты бақылау және ұзақ уақытқа ЭКГ- мониторинг қажет.

Емдеу тактикасы: себепті жоюға тырысу, жедел госпитализация. Ем мақсаты реконвалесценция кезеңінде: - бүйрек функциясын ұстап тұру; - төменгі зəр жолдарын санациялау; - нефропротекция. Дəрі-дəрмексіз ем: - Режим – ащы, тұзды қақталған тағамдарды шектеумен Борст аяушылық диетасы; - Диурезді қалпына келтіру мақсатында фуросемид 1-2 мг\кг есебінен, қажет жағдайда, жіті кезеңде мг\кг дейін; - Реконвалесценция кезінде зəр анализіне бақылау жүргізіледі, қажет жағдайда зəр инфекциясының профилактикасы жəне емі. Дəрі-дəрмектік ем: Антибактериалды терапия В : Амбулаторлық жағдайда эмпириялық. Антибактериалды заттар in vitro флорасына сезімталдылық бойынша жүргізілу қажет. Таңдау препараттары болып жартылай синтетикалық пенициллиндер, макролидтер, альтернативті – II-III буындағы цефалоспориндер табылады. Зəр жүйесінің жіті инфекциялары кезінде жіті тубулоинтерстициальді нефрит хаттамасындағыдай. Амоксициллин 15 мг/кг х 3 рет, 5 күн бойы, немесе қорғалған пенициллиндер (амоксициллин + клавулан қышқылы мг/кг күніне 3 рет). Цефуроксим В 40 мг/кг/тəулігіне, 2 қабылдауға бөліп, күн пероралды. Цефуроксимнің максималды дозасы балаларда 1,5 г. Уросептик С – фурагин\фуродонин 5-8 мг\кг есебінен күн бойы. Бүйректің созылмалы ауруына көшу кезде - АПФ ингибиторлары – фозиноприл В 5-10 мг/тəу. ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі Негізгі дəрі-дəрмектер: 1. Амоксициллин В 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероралды суспензия. 2. *Амоксициллин + клавулан қышқылы, қапталған таблетка, 500 мг/ 125 мг, 875 мг/ 125 мг, вена ішіне енгізуге арналған ерітінді дайындау үшін флакондағы ұнтақ 500 мг/ 100 мг, 1000 мг / 200 мг. 3. Цефуроксим В 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг флаконда, инъекциялық ерітінді дайындау үшін ұнтақ. 4. Фурагин С 50 мг таб; фуродонин 50 мг, 100 мг таб. 5. Фуросемид В, 20 мг амп; 40 мг таб. Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. Дипиридамол, 25 мг таб. 2. Гепарин, р-р д/и 5000 БІР/мл 5 мл. 3. Фозиноприл, 10 мг таб. 4. Атенолол, 50 мг таб. 5. Нифедипин, 10 мг таб. Ем тиімділігінің индикаторлары: 1. Диурезді қалпына келуі. 2. Гемодинамиканың қалыпқа келуі. 3. Ацидоздың төмендеуі, мочевина мен креатининнің төмендеуі. 4. Электролиттік бұзылыстардың қалпына келуі. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Госпитализациялауға көрсетімдер: зəрдің болмауы, ісіну, азотемия, гиперкреатиниемия, ацидоз, электролиттік бұзылыстар. Госпитализациялау шұғыл түрде.