Cbl

Больная поступила жалобами острая, приступообразная боль царапающего характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

Анамнез заболевания?

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось. Таким образом, заболевание: по началу - острое; по течению - прогрессирующее; по патогенезу - обострение хронического.

Апнамнез жизни

Анамнез жизни: Родилась в срок от здоровых родителей в возрасте лет, вторым по счету ребенком, вскармливалась грудным молоком, росла и развивалась, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошла в 7 лет, училась удовлетворительно, закончила 10 классов. Затем проработала 15 лет с 1965 года старшим лаборантом на НПО «Аллерген». По службе нареканий не было, имеет награду «Отличный лаборант». В семье астматиков не было, желчекаменной болезнью никто не страдал. Больная жалуется на периодические приступы гипертонии, рабочее давление 130/90, реагирует на погоду. Гипертонией страдала мать и страдает брат, ему 61 год. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать в возрасте 85 лет, от инсульта.

STATUS LOCALIS Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь). 1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания. 2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный. 3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

острый холецистит

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ. 4. Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости. 5. Анализ кала на яйца глистов. 6. Узи желчного пузыря Для оценки основных параметров гомеостаза больному необходимо провести следующие дополнительные исследования: 1. ЭКГ с нагрузочными пробами. 2. Коагулограмма. 3. Биохимический анализ крови - определение почечного и печеночного комплексов.

ОАК Эр. - 4,4 Т/л Hb г/л ЦП - 0,88 СОЭ - 10 мм/ч Лейк. - 8,1 Г/л

2. Общий анализ мочи: Количество мл Цвет - желтый; прозрачная. pH = 6,0 Отн. плотн. = 1011 Белок - нет. Глюкоза - нет. Лейкоциты в поле зр. Плоский эпит в поле зр.

УЗИ желчного пузыря. Заключение: острый калькулезный холецистит. ЭКГ Нормальное положение ЭОС. ЧСС 85 у.м.

Клинический диагноз.

острый калькулезный холецистит