ЛЕКЦИЯ 6 Эпилептическая болезнь и эпилептиформные синдромы. Психические синдромы при черепно- мозговой травме. Психоорганический синдром. Зав. кафедрой проф: Ходжаева Н.И.

Эпилепсия - это хроническое нервно- психическое заболевание, склонное к проградиентности, характеризуется разнообразными пароксизмальными расстройствами и типичными изменениями личности, нередко достигающими вы-раженного слабоумия со специфическими клиническими чертами.

Этиология эпилепсии. 1. значение наследственного фактора (в 10 раз выше передача эпилепсии потомкам, чем среди населения); 2. значение внутриутробных и постнатальных экзогенно-органических повреждений головного мозга; 3. значение экзогенных биологических факторов (инфекции и др.); 4. значение травматических поражений головного мозга.

Патогенез эпилепсии. Различные звенья патогенеза заболевания могут быть условно разделены на 2 основные группы: 1. церебральные механизмы; 2. общесоматические механизмы.

Парциальные припадки (фокальные, локальные припадки) Неклассифицируемые эпилептические припадки простые парциальные припадки (сознание не нарушено сложные парциальные припадки (сознание нарушено) парциальные припадки с вторичной генерализацией Генерализованные припадки абсансы (типичные, атипичные миоклонические припадки клонические припадки тонические припадки тонико-клонические припадки атонические припадки Классификация припадков Классификация припадков

Клиника Эпилептической болезни (генуинной) Постоянные, стойкие проявления (хронические, психические изменения, эпилептическое слабоумие) ХАРАКТЕРА характерная полярность, угодливость крайняя эгоистичность, слащавость, льстивость, кротость, покорность, заботливость, любвеобильность, раздражительность, недоверчивость, грубость, гневность, крайняя жестокость, торпидность, педантичность (мелочная аккуратность), настойчивость, упрямство, ханжество, религиозность, эротичность, страстность МЫШЛЕНИЯ тугоподвижность, вязкость, медлительность, обстоятельность, персеверация, конкретность, склонность к употреблению ласкательно- уменьшительных слов ИНТЕЛЛЕКТА сужение круга интересов, уменьшение сообразительности, уменьшение словарного запаса, олигофазия, снижение памяти

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ 1. с помрачнением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) 2. без помрачнения сознания (острые параноидные и аффективные) 1. паранойяльные состояния 2. галлюцинаторно-параноидные состояния 3. Парафренные состояния 4. Кататонический синдром

ТЕЧЕНИЕ И ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ В части случаев течение прогредиентное, иногда заканчивается слабоумием. Однако существует относительно благоприятные варианты с длительными ремиссиями, иногда практическое выздоровление.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ЭПИЛЕПСИИ 1)наличие склонных к повторению припадков; 2)выявление расстройств личности больных по эпилептоидному типу; 3)обнаружение признаков прогредиентности в виде тенденции к учащению и видоизменению припадков, а также склонности к появлению и нарастанию специфических и неспецифических нарушений психики. 4)важным критерием диагностики является установление биоэлектрических признаков эпиактивности при электроэнцефалографическом обследовании.

Большие судорожные припадки: внезапно наступает выключение сознания, падение, последовательная смена фазы тонических судорог (10-30 сек) фазой клонических судорог (1- 2 мин), а далее - часто стадией послеприпадочного оглушения, иногда переходящего в сон. Припадок может начинаться с ауры, которая проявляется разнообразными сенсорными ощущениями (вспышки света, громкий звук, онемение и т.д.), сомато-вегетативными (тошнота, потливость, покраснение, побледнение и т.д.), моторными (ограниченные судорожные подергивания), психическими (изменение настроения, тревога, переживание уже виденного и т.д.) феноменами. В фазе тонических судорог могут возникать непроизвольные мочеиспускание и дефекация. После припадка отмечается полная амнезия, у многих - головные боли, снижение работоспособности, аппетита, дистимическое настроение, раздражительность. К числу генерализованных пароксизмов относится группа малых припадков, отличающихся отсутствием судорожного компонента.

Расстройства сознания при эпилепсии Абсанс - кратковременное отключение сознания Пролонгированный абсанс - напоминает состояние оглушенности. Больные во время этого внезапно развивающегося расстройства сознания крайне малоподвижны, динамичны, апатичны. Психическая непродуктивность, отсутствие побуждений, перверации. Продолжительность от нескольких часов, суток. Фуги - пароксизмальные автоматизированные действия. Транс-может быть в течении нескольких суток, и тогда больной проходит большие расстояния. Сомнамбулизм - лунатизм - автоматические действия во время сна.

Симптомы сумеречного расстройства сознания при эпилепсии Защищаются, убегают Защищаются, убегают Часто совершают опасные действия Часто совершают опасные действия все амнезируют все амнезируют

Эпилептический статус - непрерывно следующие друг за другом большие судорожные припадки, наблюдающиеся в течение разного периода времени (от нескольких минут до нескольких часов).

Купирование эпилептического статуса Немедленной медицинской помощи требует развитие эпилептического статуса. В этих случаях назначаются хлоралгидрат в клизме (3,0 г) или фенобарбитал (0,5 г), внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, 25% раствора сернокислой магнезии. Показана спинномозговая пункция и, если припадки не прекращаются, можно ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно 1,0 г гексенала, растворенного в 10 мл бидистиллированной воды или в изотоническом растворе натрия хлорида. В тяжелых случаях рекомендуется введение внутривенно 5 10 мл 5 % раствора тиопентала натрия. Кроме того, при падении сердечной и дыхательной деятельности назначают сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), а также средства, стимулирующие дыхательный центр (цититон, лобелии), камфора противопоказана, так как она усиливает судорожную готовность. Не следует злоупотреблять назначением аминазина, поскольку он снижает порог возникновения припадка.

Изменения личности при эпилепсии проявляются в полярности аффекта, в виде аффективной вязкости, склонности застревать, особенно на отрицательных аффективных переживаниях и, с другой стороны, в аффективной взрывчатости (эксплозивности)импульсивности. Эгоцентризм, аккуратность до педантизма, гиперболизированное стремление к порядку, ипохондричность, сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия - к другим, злопамятность. Детям, больным эпилепсией, свойственны патологические изменения инстинктов и влечений - повышенный инстинкт самосохранения, повышение влечений (с чем связаны жестокость, агрессивность, иногда повышенная сексуальность) и темперамента (замедленный темп психических процессов, преобладание угрюмого настроения). В начальной стадии эпилепсии психические изменения либо отсутствуют, либо не выражены. При неблагоприятном течении наступает эпилептическое слабоумие. Мышление вязкое, конкретно-описательное, обстоятельное, снижается память, оскудевает словарный запас, появляется олигофазия. При эпилептическом слабоумии нет аффективного напряжения злобности, эксплозивности, хотя нередко остаются черты угодливости, льстивости, ханжества

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпилептиформными синдромами разного происхождения (с органическими заболеваниями головного мозга, с резидуальной органикой, текущими органическими заболеваниями головного мозга, с сосудистыми и паразитарными поражениями головного мозга и др.).

Лечение эпилепсии. Условно различают патогенетическую и симптоматическую терапию. Патогенетическая терапия включает в себя дегидратацию, рассасывающую терапию, медикаменты для нормализации кислотно- щелочного и ионного равновесия, диетотерапию и др. Симптоматическая терапия - лечение противоэпилептическими препаратами (устранение припадков ведет к выключению одного из важных звеньев патогенеза эпилепсии, поэтому эти препараты имеют не только симптоматическое, но и патогенетическое значение). В лечении выделяют 3 последовательных этапа: выбор наиболее эффективного способа лечения; становление терапевтической ремиссии, предупреждение обострений заболевания; проверка стойкости ремиссии со снижением дозы препаратов до минимума или до полной отмены противоэпилептических препаратов. После полной отмены препаратов наблюдается врачом в первые 2-3 года 1 раз в полугодие, затем 1 раз в год.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме. Психоорганический синдром.

Классификация Черепно-мозговых травм по виду повреждения : 1. сотрясение (коммерцию), 2. ушиб (контузию) 3. сдавление (компрессию).

Степень тяжести черепно-мозговой травмы : легкая - с потерей сознания на несколько секунд или без нее; средняя - с потерей сознания на несколько минут, кратковременной комой и дальнейшим состоянием оглушения, сохраняющимся в течении нескольких часов; тяжелая - с продолжительной (несколько часов - несколько суток) потерей сознания, комой, которая потом может переходить в сопор и оглушение.

В развитии травматического заболевания выделяют 4 основных этапа: 1. начальный (острейший, первичный); 2. острый (вторичный); 3. реконвалесцентный (поздний); 4. отдаленных последствий (резидуальный, хронический). Клиника травматической болезни

ЭТАПЫ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. психические нарушения начального периода, проявляющиеся расстройствами сознания (кома, сопор, оглушение, сомноленция) и последующая астения; 2. острые травматические психозы, возникшие после ЧМТ в начальный или острый период; 3. подострые или затяжные травматические психозы, развивающиеся впервые в позднем возрасте (продолжительность от 1-2 месяцев до 1 года) или возникшие как продолжение острых психозов; 4. психические нарушения в отдаленном периоде ЧМТ, проявляются через несколько лет после травмы.

ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ ПРИ ЧМТ синдромы выключения сознания синдромы помрачнения сознания оглушение сопор кома делирий онейроид сумеречное расстройство аменция

Критерии помрачнения сознания (Тетрада Ясперса): 1. Отрешенность от действительности; 2. Дезориентировка во времени, в месте и окружающих лицах и собственной личности; 3. Непоследовательность, бессвязность, инкогерентность мышления; 4. Полная или частичная амнезия реальных событий в период нарушенного сознания.

Симптомы оглушения Симптомы оглушения Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете Речь односложная, с большими паузами Речь односложная, с большими паузами Вопросы приходится несколько раз повторять или говорить громко Вопросы приходится несколько раз повторять или говорить громко Малоподвижны, мимика бедная, к происходящему безучастны Малоподвижны, мимика бедная, к происходящему безучастны Возможна частичная амнезия Возможна частичная амнезия

Симптомы сопора Симптомы сопора Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете Вид спящего человека Вид спящего человека Дыхание глубокое Дыхание глубокое На внешние раздражители не реагирует На внешние раздражители не реагирует Реагирует лишь на болевые раздражители элементарными движениями Реагирует лишь на болевые раздражители элементарными движениями Рефлексы снижены Рефлексы снижены

Симптомы комы Симптомы комы Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете Развивается после ЧМТ, при инфекционных заболеваниях, при сахарном диабете На болевые раздражители не реагирует На болевые раздражители не реагирует Рефлексы отсутствуют Рефлексы отсутствуют Дыхание глубокое или патологическое Дыхание глубокое или патологическое

Симптомы делирия Симптомы делирия Не удерживается на месте Не удерживается на месте Не знают где находятся и какое сегодня число Не знают где находятся и какое сегодня число Знают своё имя Знают своё имя Убегают, прячутся, нападают Убегают, прячутся, нападают Воспоминания о пережитом частичные Воспоминания о пережитом частичные

легкие формы делирия - редуцированный - на I план выступают общесоматические, вегетативные неврологические расстройства. Кроме них - тремор, аффект недоуменния, тревога, диффузное бредовое настроение, плохая ориентировка в месте и времени (тяжелая абстиненция); - абортивный - единичные зрительные, вербальные галлюцинации элементарного характера, элементы тревоги, бреда нет, дезориентировка ундулирующая. - гипногогическая - каждый вечер гипногогические галлюцинации перед сном при закрытых глазах;

атипичные формы делирия - систематизированный - множественные сценоподобные галлюцинации с последовательным сюжетом, длительный в течении нескольких недель; - делирий с вербальными галлюцинациями; - делирий с фантастическим содержанием; - делирий с психическим автоматизмом, истинные галлюцинации преобразуются в псевдогаллюцинации, присоединяется бред воздействия.

тяжелые формы делирия - протрагированный - длится до нескольких месяцев, симптомы органичены гипнагагическими галлюцинациями и аффективными расстройствами; - профессиональный - при психомоторном возбуждении больные производят профессиональные движения, закрепленные на автоматическом уровне; - мусситируюший бормочущий, плохой прогноз летального исхода.

Онейроид встречается редко. Продолжительность - от нескольких часов до 5-6 дней.

Симптомы онейроида Симптомы онейроида Развивается при шизофрении Развивается при шизофрении Могут лежать обездвиженно, а могут быть возбуждёнными Могут лежать обездвиженно, а могут быть возбуждёнными Вхгляд устремлён вдаль, зачарованный Вхгляд устремлён вдаль, зачарованный Высказывания отрывочны и бессвязны Высказывания отрывочны и бессвязны Дезориентированы в месте, времени и собственной личности Дезориентированы в месте, времени и собственной личности После выхода все помнят После выхода все помнят

Симптомы аменции Симптомы аменции Развивается при инфекционных заболеваниях и интоксикациях Развивается при инфекционных заболеваниях и интоксикациях Дезориентированы в месте, времени и собственной личности Дезориентированы в месте, времени и собственной личности Беспокойны, часто встают с пастели Беспокойны, часто встают с пастели На вопросы не отвечают На вопросы не отвечают Речь бессвязна и неразборчива Речь бессвязна и неразборчива После наблюдается полная амнезия После наблюдается полная амнезия

Симптомы сумеречного расстройства сознания при ЧМТ Защищаются, убегают Защищаются, убегают Часто совершают опасные действия Часто совершают опасные действия все амнезируют все амнезируют

Тактика мед. персонала при расстройствах сознания Тактика мед. персонала при расстройствах сознания –Строгий надзор –Описание состояния и отправлений –Фиксация больного в кровати –Своевременная смена пастельного и нательного белья –Гигиенические обтирания тела тёплой водой с добавлением спирта, уксуса и растиранием насухо –Профилактика пролежней и застойной пневмонии (растирание камфорным спиртом, изменение положения тела, массаж) –Уход за полостью рта: 2-3 р. В день протирают рот 2-4% р-ром борной кислоты или 3% перекисью водорода, затем протирают насухо и обрабатывают 7% р-ром буры в глицерине. Снимают зубные протезы, полощут рото 1% р-ром пищевой соды или марганцовки –Промывают глаза физ.р-ром или 0,02% фурацилином –Принудительное кормление малыми порциями высококалорийной пищей –Очистительная клизма и катетеризация мочнвого пузыря при необходимости –Выполнять назначения врача

Купирование психомоторного возбуждения, обусловленного помрачнением сознания Строгий надзор Строгий надзор Сообщение врачу о состоянии больного Сообщение врачу о состоянии больного Вызов на помощь санитаров и сознательных больных Вызов на помощь санитаров и сознательных больных Один санитар подходит спереди, два-сзади, защищая себя подушками или матрацами и применияют приём удушья, обхватив локтевым сгибом шею больного и сжимая сонную артерию (можно набросить сзади простыню) Один санитар подходит спереди, два-сзади, защищая себя подушками или матрацами и применияют приём удушья, обхватив локтевым сгибом шею больного и сжимая сонную артерию (можно набросить сзади простыню) Фиксация больного к кровати широкими фиксаторами Фиксация больного к кровати широкими фиксаторами По назначению врача внутримышечное введение: По назначению врача внутримышечное введение: Р-р аминазина 2, 5 %-4,0 мл. Р-р аминазина 2, 5 %-4,0 мл. Р-р галоперидола 0,5 %-2 мл. Р-р галоперидола 0,5 %-2 мл. Кордиамин 20% 2,0 мл ( при низком АД) Кордиамин 20% 2,0 мл ( при низком АД)

ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ Количественное нарушение Качественные нарушения гипомнезия гипермнезия амнезия конфабуляция псевдореминисценция криптомнезия

ВИДЫ НУРУШЕНИЯ ПАМЯТИ гипермнезии снижение способности запоминании снижение способности сохранения снижение способности воспроизве- дения гипомнезии или дисмнезии виды по форме ретроградная, антероградная, антероретроградная амнезии виды по динамике парамнезии конфабуляция криптомнезии псевдореминисценции Прогрессирующая,стационарная Регрессирующая, ретардированная (запаздывающая)

Поведение больных при патологии памяти Больные растеряны, затрудняются найти свою палату, пастель, теряют свои вещи, подозревают окружающих в воровстве, прячут под матрац ненужные мелочи, забывают обедали они или нет, навещали ли их родные.

необходимые вопросы при расстройствах памяти необходимые вопросы при расстройствах памяти -ФИО больного -Возраст -Текущая дата -имя лечащего врача -дата поступления в больницу -основные даты его жизни

Корсаковский синдром затяжная форма острого травматического психоза. Продолжительность - от нескольких дней до 1,5 - 2 месяцев. ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ: РЕТРОГРАДНУЮ (ИЛИ АНТЕРОГРАДНУЮ) АМНЕЗИЮ ФИКСАЦИОННУЮ АМНЕЗИЮ КОНФАБУЛЯЦИИ И (ИЛИ) ПСЕВДОРЕМИНИСЦЕНЦИИ

Психоорганический синдром дисмнезии снижение интеллекта аффективные нарушения

Аффективные психозы - встречаются редко. Чаще дисфоричное или слегка повышенное настроение. Могут быть гипоманиакальные и маниакальные состояния. Реже наблюдаются субдепрессивные и депрессивные состояния.

Пароксизмальные расстройства: - судорожные эпилептиформные припадки, чаще джексоновские, реже большие судорожные припадки; - гиперкинезы; - пароксизмы психосенсорных расстройств (метаморфопсии, расстройства схемы тела).

Отдаленные последствия ЧМТ. Травматическая астения (церебрастения) - клинически выражается в головных болях, головокружении, ощущении тяжести в голове, резкой утомляемости, снижении работоспособности, наличии выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств, нарушении внимания и сна, снижении аппетита, повышении потливости. Больные плохо переносят жару, изменение барометрического давления, езду на транспорте. Эта симптоматика усиливается при утомлении больного, при воздействии дополнительных вредностей - травм, инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний и может значительно уменьшаться после отдыха или, в более тяжелых случаях, адекватной терапии.

Травматическая энцефалопатия - обязательно включает в себя разнообразные очаговые неврологические расстройства. Могут отмечаться и эпилептиформные припадки. Часто наблюдаются эпизодические состояния нарушения сознания по типу сумеречных и аментивных с психомоторным возбуждением и последующей амнезией. Для больных характерны более отчетливые нарушения памяти, некоторое снижение интеллекта, психопатоподобное поведение. Наблюдаются следующие

Изменения личности при травматической энцефалопатии: эксплозивный - с взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и снижением критики; апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическая эпилепсия - чаще встречается ранениях черепа и проявляется в виде повторяющихся эпилептических припадков. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвестников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты (сумеречное помрачение сознания, дисфории), а также формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстройствами имеют место все клинические проявления травматической энцефалопатии.

Травматическое слабоумие - формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами, личностными изменениями выявляется значительное снижение интеллекта с грубым нарушением памяти и мышления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Лечение. Зависит от стадии заболевания, тяжести, выраженных психических нарушений, вегетативных и неврологических расстройств. В лечении заболевания важное место занимает дегидратационная терапия (25% р-р магнезии с 40% р-ром глюкозы в/в), а также другие дегидратационные средства. Широко используются ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам, аминолон). Значительные психопатоподобные расстройства требуют применения транквилизаторов, а в более тяжелых случаях - нейролептиков. В случае развития эпилептиформных припадков используются противосудорожные средства. Наряду с этим периодически проводится общеукрепляющая терапия.