Для добавления текста щелкните мышью «ГАОУДПО РМ «МРЦПКСЗ» Лекция на тему: «Артериальная гипертензия Диагностика и лечение» Цикл «Сестринское дело в терапии» «ГАОУДПО РМ «МРЦПКСЗ» Лекция на тему: «Артериальная гипертензия Диагностика и лечение» Цикл «Сестринское дело в терапии» Подготовила преподаватель терапии Сизганова Е.А.

Актуальность проблемы У 80 – 90% больных артериальной гипертензией развиваются инфаркт миокарда или ОНМК. У 80 – 90% больных артериальной гипертензией развиваются инфаркт миокарда или ОНМК. Больные с артериальной гипертензией составляют от 15% – 22% от числа обратившихся в службу Скорой помощи. Больные с артериальной гипертензией составляют от 15% – 22% от числа обратившихся в службу Скорой помощи. Ежедневно бригады Скорой помощи в России выполняют около выездов к больным с повышенным АД. Ежедневно бригады Скорой помощи в России выполняют около выездов к больным с повышенным АД. Причиной высокой частоты вызовов Скорой помощи по поводу повышенного АД в большинстве случаев является неадекватная терапия артериальной гипертензии. Причиной высокой частоты вызовов Скорой помощи по поводу повышенного АД в большинстве случаев является неадекватная терапия артериальной гипертензии. По предположительной оценке 50 – 70% пациентов, обратившихся на Скорую помощь по поводу гипертонического криза, постоянно не принимают гипотензивные препараты! По предположительной оценке 50 – 70% пациентов, обратившихся на Скорую помощь по поводу гипертонического криза, постоянно не принимают гипотензивные препараты!

Артериальная гипертензия (АГ) является синдромом, характеризующимся повышением систолического (> 149 мм.рт.ст. и диастолического (> 90 мм.рт.ст) артериального давления (ВОЗ/МОАГ 1999 г) Гипертонической болезнью принято называть особую мульти факторную нозологическую форму, в основе которой лежит невроз высших корковых и гипоталамических центров, Гипертонической болезнью принято называть особую мульти факторную нозологическую форму, в основе которой лежит невроз высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих АД. Среди этиологических факторов ведущее значение имеют психоэмоциональные влияния, стрессы, вызывающие расстройство высшей нервной деятельности. регулирующих АД. Среди этиологических факторов ведущее значение имеют психоэмоциональные влияния, стрессы, вызывающие расстройство высшей нервной деятельности.

Распространенность - 39,5% Среди взрослых – % Среди взрослых – % У лиц старше 65 лет более 50% У лиц старше 65 лет более 50% АГ увеличивает риск: ИБС в 3 раза АГ увеличивает риск: ИБС в 3 раза МИ в 6 раз МИ в 6 раз

Распространенность гипертонической болезни В настоящее время в России около 45 миллионов людей страдают от гипертонической болезни только 57% гипертоников знают о своей болезни; только 57% гипертоников знают о своей болезни; только 17 % из них получают лечение, только 17 % из них получают лечение, только у 8% терапия является адекватной. только у 8% терапия является адекватной.

Классификация уровней АД (ВОЗ/МОГ, 2003 г; ДАГ 2, 2004 г, 2008 г) Категория Систолическое АД (мм.рт.ст.) Диастолическое АД (мм.рт.ст.) Оптимальное<120 <80 Нормальное<130 <85 Повышенное нормальное АГ 1 степень АГ 2 степень АГ 3 степень ИСАГ (изолированная систолическая АГ) >140 <90

Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики АГ по данным различных методов исследования САДДАД Клиническое или офисное АД СМАД: среднесуточное среднесуточное дневное дневное ночное ночное Домашнее

Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска ССЗ Факторы риска ССЗ Поражение органов мишеней Поражение органов мишеней Сахарный диабет, метаболический синдром, ассоциированные клинические состояния Сахарный диабет, метаболический синдром, ассоциированные клинические состояния

Основные ФР ССЗ Пол и возраст (М> 55 лет; Ж> 65 лет) Пол и возраст (М> 55 лет; Ж> 65 лет) Курение Курение Общий ХС >5,0 ммоль/л; ХС ЛПНП >3 ммоль/л; ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л. Общий ХС >5,0 ммоль/л; ХС ЛПНП >3 ммоль/л; ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л. Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, женщин < 65 лет) Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, женщин < 65 лет) АО (ОТ >102 см (м) и >88 см (ж) АО (ОТ >102 см (м) и >88 см (ж) Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Нарушение толерантности к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе Величина пульсового АД (у пожилых) Величина пульсового АД (у пожилых)

Поражение органов мишеней

Гипертрофия левого желудочка ЭКГ ЭКГ Эхо кардиография Эхо кардиография

Сосуды УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов (сонные, подвздошные, бедренные артерии, аорта) УЗИ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов (сонные, подвздошные, бедренные артерии, аорта) Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с Лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 Лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

Почки МАУ мг/сут. МАУ мг/сут. Небольшое повышение сывороточного креатинина мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин и мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин. Небольшое повышение сывороточного креатинина мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин и мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин. Низкая СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 <(MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаултда) Низкая СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 <(MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта – Гаултда)

СД Глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях Глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Метаболический синдром Основной критерий: Основной критерий: ОТ >94 см (М) и > 80 см (Ж) ОТ >94 см (М) и > 80 см (Ж) Дополнительные критерии: Дополнительные критерии: АГ АГ ХС ЛПНП >3,0; ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л ХС ЛПНП >3,0; ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л Гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы пищи 7,8 и 11,1 ммоль/л Гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы пищи 7,8 и 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 дополнительных критериев указывает на наличие МС Сочетание основного и 2 дополнительных критериев указывает на наличие МС

Ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания: инсульты, транзиторные ишемические атаки Цереброваскулярные заболевания: инсульты, транзиторные ишемические атаки Заболевания сердца: инфаркт, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, ХСН Заболевания сердца: инфаркт, стенокардия, реваскуляризация коронарных артерий, ХСН Поражение почек: ХПН - креатинин >133 мкмоль/л;(> 1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин; диабетическая нефропатия Поражение почек: ХПН - креатинин >133 мкмоль/л;(> 1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин; диабетическая нефропатия Заболевания сосудов: расслаивающая аневризма, перемежающая хромота Заболевания сосудов: расслаивающая аневризма, перемежающая хромота Тяжелая гипертензивная ретинопатия (III-IV ст.) Тяжелая гипертензивная ретинопатия (III-IV ст.)

Стратификация риска для оценки прогноза ФР,ПОМ, АКС Высокое нормальное АД /85-89 АГ 1 степень / АГ 2 степень / АГ 3 степень 180/ /110 Нет Незначите льный Низкий Средний Высокий 1-2 ФР Низкий Средний Средний Очень высокий 3 и > ФР или ПОМ, МС или СД Высокий ВысокийВысокий Очень высокий АКС

Риск Риск ССЗ или осложнений в ближайшие 10 лет (Фремингемское иссл.) Риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет (SCORE) Низкий<15% <5%<5%<5%<5% Средний 15-20% 5-9% Высокий 20-30% % Очень высокий >30% >15%

Тактика начальной терапии Низкий и средний риск – немедикаментозные методы Низкий и средний риск – немедикаментозные методы Высокий и очень высокий риск – немедикаментозные методы + антигипертензивные препараты. Высокий и очень высокий риск – немедикаментозные методы + антигипертензивные препараты.

Цель лечения АГ Профилактика или замедление прогрессирования поражения органов мишеней, осложнений, улучшение качества жизни Профилактика или замедление прогрессирования поражения органов мишеней, осложнений, улучшение качества жизни Улучшение долгосрочного прогноза Улучшение долгосрочного прогноза

Целевые уровни АД <140/90 мм рт.ст <140/90 мм рт.ст <130/80 мм рт.ст (высокий и очень <130/80 мм рт.ст (высокий и очень высокий риск) высокий риск) Темпы достижения ЦУ АД – от нескольких дней до нескольких недель. При тяжелой АГ и плохой переносимости снижения АД – в несколько этапов. На каждом этапе снизить АД на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующей адаптацией пациента к данному уровню АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение самочувствия пациента необходимо вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Нижняя граница снижения АД 110/70 мм рт.ст.

Изменение образа жизни Достижение идеального веса при ожирении (ИМТ 18,5-24,9 кг/м 2 ). ( 5-20 мм рт.ст./10 кг.) Достижение идеального веса при ожирении (ИМТ 18,5-24,9 кг/м 2 ). ( 5-20 мм рт.ст./10 кг.) Ограничение поваренной соли до 5 г/сут. ( 2-8 мм рт.ст) Ограничение поваренной соли до 5 г/сут. ( 2-8 мм рт.ст) Диета с ограничением животных жиров. Овощи -не менее 500 г/сут., фрукты, зерновые (калий, кальций) ( 8-14 мм рт.ст.). Кисломолочные продукты (магний). Диета с ограничением животных жиров. Овощи -не менее 500 г/сут., фрукты, зерновые (калий, кальций) ( 8-14 мм рт.ст.). Кисломолочные продукты (магний). Физическая активность – 35 мин ежедневно. ( 4-9 мм рт.ст.) Физическая активность – 35 мин ежедневно. ( 4-9 мм рт.ст.) Ограничение алкоголя до мл этанола. ( 2-4 мм рт.ст.) Ограничение алкоголя до мл этанола. ( 2-4 мм рт.ст.) Отказ от курения Отказ от курения

Коррекция других факторов риска и АКС Компенсация СД Компенсация СД Лечение гиперлипидемий Лечение гиперлипидемий Лечение ИБС Лечение ИБС

Принципы медикаментозной терапии Начальная терапия: Начальная терапия: монотерапия в низкой дозе монотерапия в низкой дозе комбинация 2 препаратов в низкой дозе комбинация 2 препаратов в низкой дозе комбинация 2 препаратов в средней дозе комбинация 2 препаратов в средней дозе Переход к препарату другого класса – при плохой переносимости или отсутствии эффекта Переход к препарату другого класса – при плохой переносимости или отсутствии эффекта Использовать препараты длительного действия. Использовать препараты длительного действия. Использовать рациональные комбинации Использовать рациональные комбинации Лечение длительное Лечение длительное

Антигипертензивные препараты Диуретики Диуретики ИАПФ ИАПФ АРА II АРА II Антагонисты кальция Антагонисты кальция β-АБ β-АБ

Ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане АД АД (данные нескольких крупных исследований) (данные нескольких крупных исследований)

Выбор препарата Наличие факторов риска Наличие факторов риска Поражение органов мишеней Поражение органов мишеней Ассоциированные клинические состояния, поражение почек, метаболический синдром, СД, сопутствующие заболевания Ассоциированные клинические состояния, поражение почек, метаболический синдром, СД, сопутствующие заболевания Предыдущие индивидуальные реакции на препарат Предыдущие индивидуальные реакции на препарат Социально-экономические факторы Социально-экономические факторы

Рефрактерная АГ Несоблюдение рекомендаций (режима приема и доз препаратов) Несоблюдение рекомендаций (режима приема и доз препаратов) Прибавка веса, злоупотребление алкоголем, курение Прибавка веса, злоупотребление алкоголем, курение Прием препаратов, повышаюших АД (симпатомиметиков, НПВП, ГКС) Прием препаратов, повышаюших АД (симпатомиметиков, НПВП, ГКС) Ночное апное Ночное апное Тяжелое поражение органов мишеней Тяжелое поражение органов мишеней Перегрузка объемом в результате избыточного потребления соли, неадекватной терапии диуретиками, прогрессирование ХПН Перегрузка объемом в результате избыточного потребления соли, неадекватной терапии диуретиками, прогрессирование ХПН Недиагностированная вторичная АГ Недиагностированная вторичная АГ

Причины псевдорезистентности АГ «на белый халат» АГ «на белый халат» Использование небольшой манжетки при окружности плеча более 32 см. Использование небольшой манжетки при окружности плеча более 32 см.

Злокачественная АГ АД более 180/120 мм рт.ст АД более 180/120 мм рт.ст Фибриноидный некроз сосудистой стенки: кровоизлияния, отек соска зрительного нерва (3 и 4 стадии гипртензивной ретинопатии) Фибриноидный некроз сосудистой стенки: кровоизлияния, отек соска зрительного нерва (3 и 4 стадии гипртензивной ретинопатии)

Гипертонический криз

Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов- мишеней Остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов- мишеней JNC VI, JNC VII 2003

Гипертонический криз ГК всегда имеет четкую клиническую картину (в отличие от бессимптомного подъема АД)! Возникновение ГК зависит от скорости повышения АД и тяжести поражения органов- мишеней, и прежде всего, головного мозга, а не от цифр АД JNC VI, JNC VII 2003

Основные причины развития гипертонических кризов 1. Прекращение приёма гипотензивных средств. 2. Избыточное употребление соли и жидкости. 3. Приём пищи, содержащей большое количество тирамина (шоколад, сыр, икра, пиво, красное вино, солёная и вяленая рыба, квашеная капуста, куриная печень и др.). 4. Злоупотребление алкоголем. 5. Ишемические мозговые реакции (например, у пожилых людей за счёт вертебробазилярной недостаточности). 6. Психоэмоциональный стресс и отрицательные эмоции (не всегда острые). 7. Резкие метеорологические изменения.

Классификация гипертонических кризов Для практического использования на этапе догоспитальной помощи оптимальной является классификация, основанная на клинической картине и опасности развития осложнений. Согласно этой классификации все ГК независимо от уровня повышения АД подразделяют на осложненные и неосложнённые. Эта классификация утверждена ВОЗ в 1999 году. Она определяет наличие и тяжесть острого нарушения кровообращения, объём медикаментозной помощи, показания для госпитализации и прогноз!

Неосложнённые гипертонические кризы Неосложненный ГК – гипертонический криз, который протекает без явных клинических симптомов поражения органов-мишеней. Снижение АД до целевых значений достигается в течение нескольких часов преимущественно путём применения таблетированных гипотензивных препаратов. После купирования неосложнённого ГК госпитализация пациента обычно не требуется.

Осложнённые гипертонические кризы Осложнённый гипертонический криз – состояние при котором развивается острое клинически значи- мое и потенциально фатальное повреждение органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и в/в введения гипотензивных препаратов с целью немедленного снижения АД. Осложнения гипертонических кризов: острая гипертоническая энцефалопатия; острая гипертоническая энцефалопатия; ОНМК; ОНМК; острая левожелудочковая недостаточность; острая левожелудочковая недостаточность; ОКС; ОКС; расслоение и/или разрыв аорты; расслоение и/или разрыв аорты; тяжелое артериальное кровотечение; тяжелое артериальное кровотечение; острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза; острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза; эклампсия. эклампсия.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Частота повторных кризов Повторные ГК – 91,9% Из них, в течение года - 62,7% в течение месяца - 39,6% в течение 48 часов (рецидивирующие кризы) – 11,7% НИИСМП им. Склифософского, 2008

Диагностика гипертонического криза Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

Диагностика гипертонического криза Головная боль, головокружение, тошнота Головная боль, головокружение, тошнота Нарушение зрения ( пелена перед глазами, мелькание « мушек ») Нарушение зрения ( пелена перед глазами, мелькание « мушек ») Боль в области сердца Боль в области сердца Одышка Одышка Вегетативные проявления ГК ( дрожь, холодный пот, бледность или гиперемия лица, тремор рук и т. д.) Вегетативные проявления ГК ( дрожь, холодный пот, бледность или гиперемия лица, тремор рук и т. д.) При сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз ГК вероятен, а при наличии других жалоб в сочетании с повышенным АД до индивидуально высоких величин несомненен!

Задачи терапии при гипертоническом кризе 1) Купирование криза 2) Посткризовая стабилизация 3) Профилактика повторных кризов

Гипертонический криз Неосложненный Осложненный Без клинических признаков поражения органов - мишеней ОНМК ОКС Острое нарушение ритма Эклампсия Состояние пациента не вызывает опасений Состояние пациента вызывает опасения Лечение пероральными АГП* Неотложная в/в терапия. Контролируемое снижение АД Контроль через 6-24 в ЛПУ Госпитализация в специализированный стационар Алгоритм лечебных мероприятий при ГК

Экстренная медицинская помощь при неосложнённых гипертонических кризах Для купирования неосложнённых кризов применяют таблетированные препараты: - клофелин 0,00015 (0,5 – 1,0 табл.), - каптоприл 0,025 (0,5 – 2,0 табл.), - каптоприл 0,025 (0,5 – 2,0 табл.), - нифедипин (коринфар) 0,01 (1,0 табл.), - пропранолол (анаприлин) 0,04 (1,0 табл.), - - физиотенз (моксонидин) 0,4 мг (1,0 таб)

Лекарственные средства для оказания помощи при неосложненном гипертоническом кризе

Выбор препарата для купирования неосложнённого гипертонического криза При выборе гипотензивного препарата следует учитывать не только цифры АД, но признаки симпатоадреналовой активности. При любом повышении АД (выраженном или умеренном), сопровождающемся высокой симпатоадреналовой активностью (ЧСС более 85 в 1 минуту), эффективность нифедипина крайне низкая, но высокоэффективны пропранолол и клофелин. У пациентов с выраженным повышением АД и невысокой симпатоадреналовой активностью (ЧСС менее 85 в 1 минуту) пропранолол не эффективен, но эффективны каптоприл, нифедипин и клофелин (возможно сочетание препаратов: каптоприл + физиотенз. Кроме того, нужно помнить, что у больных длительно (в течение 6 и более месяцев), принимающих иАПФ развивается «эффект ускользания», который проявляется отсутствием гипотензивного эффекта этих препаратов, в том числе эффекта каптоприла при ГК.

Тактика гипотензивной терапии неосложнённых гипертонических кризов Таблетированные препараты принимают под язык, что ускоряет их всасывание и начало эффекта. При купировании неосложнённого ГК необходимо снижать АД сист не более чем на 15 – 25% от исходного в течение 1 часа. Чрезмерное медикаментозное снижение АД может быть потенциально опасным у больных с гемодинамически значимыми стенозами церебральных и коронарных артерий!

При значительном повышении АД (более 200/120 мм рт.ст.) таблетированные препараты малоэффективны, поэтому неоправданно начинать оказание помощи с этих препаратов. В этой ситуации показано парентеральное введение гипотензивных препаратов: клофелина или урапидила (эбрантил). Таким образом, цифры АД более 200/120 мм рт.ст. могут служить для больных ориентиром для вызова Скорой помощи. Экстренная медицинская помощь

клофелин 0,01% раствор 1,0 – 1,5 мл в/м или в/в, либо урапидил (эбрантил) 2 – 10 мл 0,5% раствора в/в

Способы введения и режим дозирования Эбрантила 1. Внутривенное струйное введение 1. Внутривенное струйное введение а) Первоначально Эбрантил назначают в дозе 25 мг (1 ампула, 5 мл раствора ) в разведении 10 мл 0,9% натрия хлорида, в/в медленно в течение 5 мин и препарат начинает действовать через 3-5 мин (1 ампула, 5 мл раствора ) в разведении 10 мл 0,9% натрия хлорида, в/в медленно в течение 5 мин и препарат начинает действовать через 3-5 мин б) При недостаточном терапевтическом эффекте через 10 мин повторяют введение Эбрантила в той же дозе- 25 мг в разведении б) При недостаточном терапевтическом эффекте через 10 мин повторяют введение Эбрантила в той же дозе- 25 мг в разведении в) При недостаточном эффекте через 10 мин Эбрантил в дозе 50 мг в разведении 1. CCDS,Urapidil, parenteral CCDS,Urapidil, parenteral Dooley M. Drugs 56(5): , 1998 (Nov) 2. Dooley M. Drugs 56(5): , 1998 (Nov)

Урапидил (Эбрантил) Выгодные отличия Эбрантила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при в\в струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия Выгодные отличия Эбрантила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при в\в струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием повреждения органов-мишеней (мозг, сердце, легкие, почки) что требует немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% от исходного уровня Резкое снижение АД до нормальных значений может привести к гипоперфузии, ишемии и некрозу! Наиболее быстрое снижение АД необходимо при: *Расслаивающей аневризме аорты на 25% за 5-10 минут – *Расслаивающей аневризме аорты на 25% за 5-10 минут – САД 100 мм рт. ст. *Отеке легких *Отеке легких

Благодарю за внимание!