АФАЗИОЛОГИЯ- УЧЕНИЕ ОБ АФАЗИИ АФАЗИЯ – СИСТЕМНОЕ НАРУШЕНИЕ РЕЧИ, ОБУСЛОВЛЕННОЕ ЛОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КАКИХ-ЛИБО РЕЧЕВЫХ ЗОН МОЗГА ФОРМА АФАЗИИ ЗАВИСИТ ОТ КОНКРЕТНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ

УЧЕНИЕ ОБ АФАЗИИ Лурия Александр Романович ( ) – создатель отечественной нейропсихологии, научной дисциплины о высших психических их мозговых механизмах, в норме и патологии

ПЕРВЫЕ ОТКРЫТИЯ Поль Брока – 1861 г. МОТОРНАЯ АФАЗИЯ Карл Вернике – 1971 г. СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

УЧЕНИЕ О ЛОКАЛИЗАЦИИ Течения: Узкий локализационизм (ведет начало от Франца Галля) Антилокализационизм (Пьер Мари) Теория динамической локализации (И.П.Павлов, М.И.Сеченов, И.И.Ухтомский, А.Р.Лурия)

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

С обственно речевые зоны мозга в левом, доминантном по речи п\ш Речедвигательные (артикуляционные): -постцентральная (нижнетеменная) - прецентральная (промоторная) Речеслуховая – височная доля

Зоны мозга лев. п\ш, непосредственно связанные с речевыми Затылочная (оптическая) – образы предметов, букв, цифр Теменная (конструктивно- пространственная) – значение морфологических элементов слова Заднелобная (речевое программирование и грамматическое структурирование)

Зоны мозга правого, субдоминантного речи п\ш, участвующие в реализации речевой функции Височная (слуховая) – речевая просодия Затылочная (оптическая) - индивидуальные образы предметов, обозначаемых словами Зоны (?), хранящие речевые автоматизмы (по Х.Джексону)

ВЫСШИЕ УРОВНИ МОЗГОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ Высшие уровни мозговой организации функций (Д и Е по Н.А.Бернштейну) Уровень Символический (языковой) – третичные поля коры (уровень «Е») Гностико- практический – вторичные поля коры (уровень Д ) Функции уровня Представления о правилах использования в речи средств языка : - фонем, - слов, - грамматических правил 1. Речевой слуховой гнозис 2. Артикуляционный праксис

1. Афферентная моторная 2. Эфферентная моторная 3. Динамическая 4. Сенсорная (акустико-гностическая) 5.Акустико-мнестическая 6. Семантическая Амнестическая и проводниковая ? Нейропсихологическая классификация афазий (по А.Р.Лурии)

Афферентная артикуляционная апраксия Афферентная - поражение постцентральной, нижнетеменной зоны мозга. Основной симптом – распад обобщенного образа артикуламы P Нижнее темя лев. п\ш FO Этот вид апраксии лежит в основе развития афферентной моторной афазии

Афферентная моторная афазия Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений.

Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулам.

В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз; поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции. Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная артикуляционная апраксия Эфферентная – поражение прецентральной, промоторной зоны мозга. Основной симптом – нарушение серийной организации артикуляционного акта F O F прямо торная зона лев. п\ш Этот вид апраксии лежит в основе развития эфферентной моторной афазии

Эфферентная моторная афазия Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов промоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях промоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую.

В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикуламы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксиче­ской схемы фразы.

Динамическая афазия При динамичной афазии имеет место поражение мозга в задне лобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделе­ны два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина). Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге

. При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы. Динамическая афазия: 1-ый вариант восстановление функции речевого программирования; 11-ой вариант преодоление рас­стройств грамматического структурирования.

Речевая слуховая агнозия неспособность к актуальному членению речевого потока и звуко различению T вторичные поля височной доли лев. п\ш Речевая слуховая агнозия лежит в основе развития сенсорной афазии

Сенсорная (акустико- гностическая) афазия Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхние височных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи понимания.

Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие рече­вой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими вербальные и литеральные парафазии. Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.

Нарушение фонематического слуха неспособность к дифференциации фонем F O T трет. поля коры Нарушения фонематического слуха также лежат в основе развития сенсорной афазии

Акустико-мнестическая афазия Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом пораже­ния, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико- гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов..

Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическая афазия Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу.

Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико- грамматических оборотов речи.

Мозговой механизм афазий по классической неврологической классификации Лихтгейма - Вернике Субкортикальный центр Моторной речи м Субкортикальный центр Сенсорной речи С Кортикальный центр моторной речи (речедвигательная теменно-промоторная кора) М Кортикальный центр сенсорной речи (сенсорная – височная кора) С

Мозговой механизм афазий по А. Р. Лурия СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ Символическая (языковая) - третичная кора – III ПЕРВИЧНЫЙ ДЕФЕКТ Гностико-праксическая - вторичная кора – II

Мозговые механизмы амнестической афазии, по Е.П.Кок T звуковые об-ки слов O зрительные образы пр-ов ТРО Слухо- зрительное поле

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА I. Стадия грубых расстройств 1. Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи: показ картинных и реальных изображений наиболее упот­ребляемых предметов и простых действий по их названиям, катего­риальным и прочим признакам. Например: «Покажите стол, чашку, собаку и пр.», « Покажите предметы мебели, одежды, транспорта и пр.», «Покажите того, кто летает, кто разговаривает, кто поет, у кого есть хвост и т.п.»; классификация слов по темам (например: «Одежда», «Мебель» и т.д.) с опорой на предметную картинку; ответы утвердительным или отрицательным жестом на про­стые ситуативные вопросы. Например, «Сейчас зима, лето..?»; «Вы живете в Москве?» и др. ых диалогов.

2. Растормаживание произносительной стороны речи: сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов (порядковый счет, дни недели, месяцы по порядку, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз с «жестким» контекстом), моделирование ситуаций, стимулирую­щих произнесение звукоподражательных местоимений («ах!» «ох!» и т.п.); сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз; затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово (та, та. Тата, так), или во фразу (ма.ма мама...; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи: ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа­тивном диалоге; моделирование ситуаций, способствующих вызову комму­никативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.); ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз с помощью пиктограммы и жеста 1 с сопряженным проговариванием простых слов и фраз. 4. Стимулирование глобального чтения и письма: раскладывание подписей под картинками (предметными и сюжетными); письмо наиболее привычных слов идеограмм, списывание простых текстов; сопряженное чтение простых диалогов

II. Стадия расстройств средней степени выраженности 1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: выделение звука из слова; автоматизация отдельных артикулам в словах с различной слогоритмической структурой; преодоление литеральных парафазии путем подбора сначала дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции звуков. 2. Восстановление и коррекция фразовой речи: составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей (субъект-предикат, субъект-предикат-объект) к более сложным, включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.; составление фраз по вопросам, по опорным словам; экстериоризация грамматико-смысловых связей предиката: «кто?», «зачем?», «когда?», «куда?» т.д.; заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменени­ем слова; развернутые ответы на вопросы; составление рассказов по серии сюжетных картинок; пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова: выработка обобщенных понятий; смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек­сика) путем включения их в различные смысловые контексты; заполнение пропусков во фразе; завершение предложений разными словами, подходящими по смыслу; подбор антонимов, синонимов. 4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения: звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор; заполнение пропущенных букв и слогов в словах; списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок; чтение и письмо под диктовку слов с постепенно услож­няющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных слогов и букв; заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных слов, отрабатываемых в устной речи.

III. Стадия легких расстройств Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи: уточнение артикулам отдельных звуков, особенно аффрикатов и дифтонгов; дифференциация акустических и кинестатических образов, близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных парафазии; отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуко­вом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скорого­ворках и т.д. 2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысло­вой и синтаксической структуре: восполнение пропущенного главного, а также подчиненного предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном предложении; ответы на вопросы сложноподчиненным предложением; пересказы текстов без опоры на вопросы; составление развернутых планов к текстам; подготовка тематических сообщений (коротких докладов); речевые импровизации на заданную тему. 3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ры слова: толкование отдельных слов, преимущественно с абстракт­ным значением; объяснение омонимов,метафор, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических оборотов речи: выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты; 5. Дальнейшее восстановление чтения и письма: чтение и пересказ развернутых текстов; диктанты; письменное изложение текстов; составление писем, поздравительных открыток и т.п.; сочинения на заданную тему. 1. Восстановление связи «артикуламафонема»: письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после написания; выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их; письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку; идентификация букв в разных шрифтах;

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­ става слова: деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на различные графические схемы; выделение любого по счету звука в слове; пересчет и перечисление слов по буквам (устно); заполнение пропусков в словах; письмо слов из букв, данных вразбивку. 3. Восстановление навыка развернутой письменной речи: письмо слов различной звуковой структуры с опорой на предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при назывании предмета или действия; письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку, в) в ви­ де письменного высказывания по сюжетной картинке в целях ком­муникации с окружающими; письменные изложения и сочинения.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА I. Стадия грубых расстройств Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии. П. Стадия расстройств средней степени выраженности 1. Преодоление расстройств произносительной стороны речи: выработка артикуляторных переключений в пределах слога: с контрастными по артикуляционному рисунку гласными («а» «у» и т.п.); с различными гласными, в том числе и мягкими; выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а в дальнейшем со сложной звуковой структурой (например, рецепт и т.д.); деление слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической струк­турой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи: преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы: составление «ядерных» фраз моделей типа (субъект) + (предикат); (объект) с привлечением внешних опор фишек и их постепенным «сворачиванием»; выделение предикативного центра фразы; экстериоризация его смысловых связей; преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне: улавливание грамматических искажений флективных, предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических эле­ ментов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на во­просы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопро­сительных предложений, различных предложных конструкций.

III. Стадия легких расстройств Программа та же, что и при соответствующей стадии аффе­рентной моторной афазии. При восстановлении письменной речи у больных с моторной афазией эфферентного типа, как правило, не выделяется самостоя­тельная задача выработки связи «артикулама графема». Акцент делается на: 1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической стороны слова: дифференциация слов по длине и слоговому составу; выделение ударного слога; подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре; выделение идентичных элементов в словах слогов, морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выпи­сывание и т.д.). 2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу со­става слова. 3. Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова Восстановление навыка развернутой письменной речи (кон­кретные методики обучения см. программу восстановительного обучения при афферентной моторной афазии пп. 2, 3, 4).

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ 1. Стадия грубых расстройств 1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания; выполнение различных видов неречевой деятельности (ри­ сование, лепка и т.д.); оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.; ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог; прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет». 2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи: автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т. д.; автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побу­ дительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д.

3. Преодоление расстройств речевого программирования: стимулирование ответов на вопросы с постепенным уменьшением в ответе слов, заимствованных из вопроса; конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку; выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номи­нативных формах; раскладывание серии последовательных картинок соответ­ ственно заключенному в них сюжету. 4. Преодоление расстройств грамматического структурирования (см. п. 2 разд. «Расстройства средней выраженности при эфферентной моторной афазии» в программе восстановительного обучения). 5. Стимулирование письменной речи: раскладывание подписей под картинками; чтение идеограммных слов и фраз.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности 1. Восстановление коммуникативной фразовой речи: конструирование простой фразы; составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек и постепенное «свертывание» числа внешних опор; составление рассказа по серии последовательных картинок; развернутые ответы на вопросы в диалоге; составление простых диалогов по типу речевых этюдов: «В магазине» диалог покупателя и продавца, «В сберкассе», «В ателье» и т.д. 2. Преодоление персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании: показ предметов на картинках и в комнате, частей тела (в про­извольном порядке, по отдельным названиям и сериями названий); оканчивание фраз различными словами; подбор слов заданных категорий и в заданных количествах, например два слова, относящихся к теме «Одежда», и одно слово, относящееся к теме «Посуда» и т.д.; письмо цифр и букв в разбивку (под диктовку); - письмо под диктовку слов и фраз, способствующих выра­ботке смысловых и двигательных переключений; элементы звуко-буквенного анализа состава слова: склады­вание простых слов из букв разрезной азбуки; заполнение пропусков в словах; письмо простых слов по памяти и под диктовку.

III. Стадия расстройств легкой степени выраженности 1. Восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи: развернутый диалог на различные темы; конструирование фраз по сюжетной картинке с постепенным уменьшением числа внешних опор; автоматизация фраз определенных синтаксических моделей в спонтанной речи; накопление глагольного словаря и «оживление» смысловых связей, стоящих за предикатом (с помощью поставленных к нему вопросов); чтение и пересказ текстов; «ролевые беседы», обыгрывающие определенную ситуацию; «речевые импровизации» на заданную тему, развернутые изложения текстов, сочинения; составление поздравительных открыток, писем и т.д.

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ I. Стадия грубых расстройств 1. Накопление обиходного пассивного словаря: показ картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим при­знакам; показ картинок с изображением предметов, относящихся к определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.); показ частей тела на картинке и у себя; выбор правильного названия предмета и действия среди вер­ных и конфликтных обозначений с опорой на картинку. 2. Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи: ответы на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом; выполнение простых устных инструкций; улавливание смысловых искажений в деформированных по смыслу простых фразах. 3. Подготовка к восстановлению письменной речи: раскладывание подписей к предметным и простым сюжет­ным картинкам; ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зритель­ное восприятие текста вопроса и ответа; письмо слов, слогов и букв по памяти; «озвученное чтение» отдельных букв, слогов и слов (боль­ной читает «про себя», а педагог вслух); выработка связи «фонема графема» путем выбора задан­ной буквы и слога по названию, письмо букв и слогов под диктовку.

II. Стадия расстройств средней степени 1. Восстановление фонематического слуха: дифференциация слов, различающихся по длине и ритмической структуре; выделение одинакового 1 -го звука в словах различной длины и ритмической структуры, например: «дом», «диван» и т.д.; выделение различных 1-х звуков в словах с одинаковой ритмической структурой, например, «работа», «забота», «ворота» и т.д.; дифференциация близких по длине и ритмической структуре слов с дизъюнктными и оппозиционными фонемами путем выделения дифференцируемых фонем, заполнения пропусков в словах и фразах; улавливание смысловых искажений во фразе; ответы на вопросы, содержащие слова с оппозиционными фонемами; чтение текстов с этими словами. 2. Восстановление понимания значения слова: выработка обобщенных понятий путем классификации слов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор определений к словам.

3. Преодоление расстройств устной речи: «наложение рамок» на высказывание путем составления предложений из заданного количества слов (инструкция: «Составьте предложение из 3-х слов!» и т.д.); уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным; устранение элементов аграмматизма с использованием упражнений по «оживлению» чувства языка, а также анализа допущенных грамматических искажений. 4. Восстановление письменной речи: закрепление связи «фонема графема» путем чтения и письма букв под диктовку; различные виды звуко-буквенного анализа состава слова с постепенным «свертыванием» внешних опор; письмо под диктовку слов и простых фраз; чтение слов и фраз, а также простых текстов с последующими ответами на вопросы; самостоятельное письмо слов и фраз по картинке или письменный диалог.

III. Стадия легких расстройств 1. Восстановление понимания развернутой речи: ответы на вопросы в развернутом неситуативном диалоге; прослушивание текстов и ответы на вопросы по ним; улавливание искажений в деформированных сложносочи­ ненных и сложноподчиненных предложениях; осмысление логико-грамматических оборотов речи; выполнение устных инструкций в форме логико- грамматических оборотов речи. 2. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структу­ ры слова: подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами, фразеологизмами.

3. Коррекция устной речи: восстановление функции самоконтроля путем фиксации внимания больного на своих ошибках; составление рассказов по серии сюжетных картинок; пересказ текстов по плану и без плана; составление планов к текстам; составление речевых импровизаций на заданную тему; речевые этюды с элементами «ролевых игр». 4. Дальнейшее восстановление чтения и письма: чтение развернутых текстов, различных шрифтов; диктанты; письменные изложения; письменные сочинения; усвоение образцов поздравительных писем, деловой записи и т.д.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности 1. Расширение рамок слухового восприятия: показ предметов (реальных и на картинках) по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.; показ частей тела по тому же принципу; выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций; ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтакси­ческой структуре; прослушивание текстов, состоящих из нескольких предло­жений, и ответы на вопросы по содержанию текстов; письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз: чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим вос­ произведением (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом. 2. Преодоление слабости слухо-речевых следов: повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности; заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаиче­ских текстов;

повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 сек., через 1 мин. после первого предъявления; чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин., 30 мин., на следующий день и т.д.); составление устно предложений по опорным словам, вос­принимаемым зрительно; перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, и постепенный уход от письменного образца этих слов. 3. Преодоление трудностей называния: анализ зрительных изображений и самостоятельное рисова­ние предметов, обозначаемых словами-названиями; смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов, обозначающих предметы, действия и разнообразные признаки предметов; классификация слов с самостоятельным нахождением обоб­щающего слова; упражнения по толкованию слов с конкретным, абстрактным и переносным значением. 4. Организация развернутого высказывания: составление рассказа по серии сюжетных картинок; пересказ текстов, сначала по подробному плану, затем по свернутому, затем без плана; развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессио­нальные, общественные и т.д.); отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи (поздравительные открытки, письма, изложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ Стадия расстройств средней и легкой степени выраженности 1. Преодоление пространственной апрактогнозии: схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов; изображение плана пути, комнаты и т.д.; конструирование по образцу, по словесному заданию; работа с географической картой, часами. 2. Восстановление способности понимания слов с пространст­ венным значением (предлогов, наречий, глаголов с приставками «движения» и т.д.): наглядное изображение простых пространственных ситуаций, обозначаемых предлогами и другими частями речи; заполнение пропущенных «пространственных» элементов в слове и фразе; составление фраз со словами, имеющими пространственное значение.

3. Конструирование сложноподчиненных предложений: уточнение значений подчинительных союзов; заполнение пропущенных главных и придаточных предложений; составление предложений с заданными союзами. 4. Восстановление способности понимания логико- грамматических ситуаций: картинное изображение сюжета конструкции; введение дополнительных слов, обеспечивающих смысловую избыточность («отец моего брата», «письмо от любимой подруги» и т.д.); введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст; предъявление конструкций письменно, а затем устно. 5. Работа над развернутым высказыванием: изложения, сочинения; импровизация на заданную тему; толкование сложных по смысловой структуре слов.

Восстановление неречевых функций Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обучения поэтапности, системности, дифференцированности, опоры на интактные (сохранные) анализаторы и, следовательно, на непострадавшие звенья деятельности с целью осуществления функции на новых, компенсаторных началах. Основным методическим принципом восстановления нерече­вых функций можно считать опору на речь, в тех случаях, когда неречевые дефекты выступают относительно самостоятельно, т.е. когда в речевой функции больного отсутствуют выраженные нарушения. При таких вариантах расстройств высших психических функций широко используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сюжет постепенно «сворачивается» и ставится задача оперирования невербальными понятиями на абстрактном уровне (идея цвета, раз­мера, формы и т.д.). Приводим примерные образцы приемов восстановительного обучения, направленного на преодоление «неречевых» нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга.

Восстановление функции предметного гнозиса Основной задачей этого раздела обучения является восстановление обобщенного оптического образа предмета. Для этой цели прежде всего проводится анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Подобная деятельность требует выделения существенных признаков предмета, обусловливающих его категориальную принадлежность, а также его функциональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета, как стул, необходимо выделение следующих деталей: четыре ножки, спинка, горизонтальная поверхность для сидения. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изображен другой предмет или же того, что изображение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение о том, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Функциональный признак предмета отрабатывается параллельно. Основной прием сравнение сходных по зрительному образу предметов, один из которых обладает отрабатываемым признаком, а другой нет. Например, больному предъявляются изображения стола и стула и задается вопрос: «Покажите, на чем сидят».

сравнительного анализа зрительных образов предметов одно­го класса с выделением дифференциальных признаков, например, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.; идентификации зрительных изображений, разностильных по способу изображения. Например, выбрать из набора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также предполагает выделение существенных деталей предмета, уточнение функциональной роли предмета и его деталей, подробный анализ формы, предмета и детали, места ее расположения и т.д. Например, больному предъявляют два различных по способу изображения рисунка чайника и предлагают решить, нарисован один и тот же предмет, или разные. В случае ошибочного ответа со стороны больного подобный анализ проводится специалистом с соответствующими пояснениями. Затем проводится разбор классификационных ошибок, допущенных больным. Фиксируется его внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбоку и т.д.;

срисовывания предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных признаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа предмета; автоматизации слов-названий предметов путем их смыслового обыгрывания (так же, как и при акустико-мнестической афазии); конструирования заданных предметов со сходными и дискретными признаками из отдельных деталей. Больному предъявляются детали различных предметов и предлагается самостоятельно выбрать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вариантах: 1) конструирование по образцу; 2) конструирование по названию. Вначале используются дискретные изображения например, предъявляются детали фигуры человека или животного и детали предмета транспорта, затем вводятся более близкие изображений, например, стол и стул. Для этого больному даются изолированные изображения: 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадратная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Больной должен самостоятельно принять решение о том, какому предмету принадлежит та или иная деталь. С течением времени задания усложняются. На поздних этапах восстановительная работа может вестись на таких трудно дифференцируемых изображениях, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д.

выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на друга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стадиях восстановительного обучения, когда у больных уже сформированы обобщенные образы тех предметов, которые используются в фигурах Поппельрейтера. В случаях неудачных попыток больного выполнить задание ему предъявляется каждый из наложенных и перечеркнутых предметов, отдельно, без помех, проводится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепенного усложнения задания: от простого способа зашумления к сложному; от малого количества наложенных друг на друга предметов к большему; Больного просят опознать предмет сначала по его функциональному признаку, для чего ему задается, например, вопрос: «какой предмет нужен, чтобы узнать время?», а затем по признакам конфигураии, например, «какой предмет имеет циферблат, стрелки» и т.д., а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональными. Так, больному предъявляется серия предметных изображений и задается вопрос: «какой из этих предметов неодушевленный?; этот изготовлен людьми, обычно небольшого размера, тикает».

Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зрительного образа. Для решения этой задачи вводится тахистоско- пическое опознание больным предметных изображений. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугубо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъяв­ляемому до него (например, яблоко, стул, собака). На последующих этапах обучения могут предъявляться менее дискретные изображения, а время экспозиции все более укорачиваться. Кроме того рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, поскольку более мелкий рисунок дос­тупнее симультанному охвату взором. Восстановление функции буквенного гнозиса Этот вид обучения является по существу главным видом работы по восстановлению чтения при первичной оптической алексии.

Восстановление функции лицевого гнозиса Выполнение этой задачи требует специальной работы, которая начинается с выяснения степени знакомости больному лиц известных людей, изображенных на различных портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных, научных и других ассоциаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произведений известных поэтов или писателей, изображенных на предъявляемых больному портретах; прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, арий, пьес, написанных композиторами, изображенными на портретах; рассматривание картин худож­ников и т.д.). В качестве приема, стимулирующего оживление лиц людей, знакомых больному до болезни, рекомендуется рассматривание семейных альбомов фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей. Наконец, полезна работа по психологическому анализу портретов (обсуждение лиц с привлечением понятий «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» и т.д., сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц с анализом причин констатируемого сходства или несходства).

Восстановление функции цветового гнозиса Данный раздел восстановительного обучения предполагает вы­работку у больного обобщенного категориального отношения к цвету. С этой целью используются следующие виды работы с больным: «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, «обыгрывая» красный цвет, больному предъявляются картинки с изображением красного знамени, пионерского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д. Каждая картинка имеет подпись, на которой слово «красный» выделено крупным шрифтом. Внимание больного обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же об­разом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их оттенков. Голубой оттенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, голубыми глазами и т.д.; предъявление контурных изображений тех же предметов с заданием раскрасить их по соответствующим образцам, т.е. перенести цвет с одного рисунка на другой; предъявление контурных изображений тех же предметов с заданием раскрасить их самостоятельно, а не по образцу; Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больным по устранению расстройств неречевых функций, сопутствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально- психологические проблемы, связанные с вы­званными болезнью изменениями социального статуса больного. Для решения этих проблем недостаточно продолжения медика­ментозной терапии и различных форм восстановительного обуче­ния, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Стано­вится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий. К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием нере­чевой деятельности больных, в частности, специальные виды заня­тий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учрежде­ния, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стацио­нар), однако методологические принципы остаются теми же. Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств не­вербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач: 1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конст­руктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (пред­метно-практическая деятельность), так и на символическом, знако­вом (исполнение жестов, рисование пиктограмм); 2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возмож­но лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей; 3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее; 4. Расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, на­правленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее есте­ственных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид дея­тельности подразумевает достижение определенного конечного ре­зультата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов. В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они пре­пятствуют профориентации больного на будущее, проведению те­рапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Пре­одоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем. Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи, а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления рече­вой функции, и предметно-практические операции служат в основ­ном средством для стимуляции речи. Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нару­шений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по- разному. Так, обуче­ние больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных дей­ ствий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной ком­муникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормаживанию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой. Основной формой указанных занятий являются групповые за­нятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллектив­ная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той соци­альной среде, которая способствует активизации его личности в це­лом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивиду­альных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широ­ких задач речевой коммуникации. Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растормаживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содер­жанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных; 4) возможностью использования максимального числа путей ком­пенсации нарушенных функций за счет включения запасных аффе­рентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.). Методически обучение строится по принципу постепенного ов­ладения технологией того или иного вида деятельности и парал­лельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому заня­тию лексико-фразеологическим материалом. Программы занятий на курс обучения содержат: 1. Операциограммы, включающие описание последовательно­сти операций, составляющих данный вид деятельности; 2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический ма­териал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности); 3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, спо­собствующих социальной адаптации больного; 4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемы­ми устно. Весь материал располагается в порядке возрастающей сложно­сти, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматриваю­щую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстано­вительного эффекта достигается за счет: 1) активизации целенаправленной деятельности больного; 2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно- практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.); 3) овладения бытовыми и трудовыми навыками; 4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно- практической деятельности; 5) естественного характера коммуникации; 6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают разделы, которые характеризуются такими параметрами, как: 1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) харак­тер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологические функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

«смысловое обыгрывание» цветовой гаммы. Для выработки понятия гаммы привлекается музыкальная гамма, которая напевается или проигрывается больным на каком-либо музыкальном инструменте. Обращается внимание больного, что элементы гаммы близки один к другому, но последовательно отличаются по высоте тона. «Выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на наглядно- вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, помидор, в разных стадиях созревания: от бледно- розового до ярко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова: свет­лый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, соч­ный и т.д.; нахождение заданного цвета в серии разноцветных предмет­ных изображений и абстрактных, например, геометрических фигур; классификация цветов и их оттенков: самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, вплетенной в определенный сюжет. Например, предъявляется серия рисунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается разложить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенного потемнения неба; выстраивание больным абстрактной «несюжетной» цветовой гаммы из предъявленных ему оттенков одного и того же цвета; «выстраивание» больным нескольких цветовых гамм из от­тенков различных цветов.

Восстановление оптико-пространственной функции, нарушенной по доминантному типу Данный вид работы подчинен главной задаче восстановления высших, обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности. Эта работа включает следующие направления: восстановление схематических представлений о пространст­венных соотношениях объектов действительности. С этой це­лью предлагаются такие упражнения, как поворот фигуры в пространстве. Сначала эта работа проводится на материале, оформленном ситуативно, сюжетно: больному предъявляют макет комнаты с фигуркой стоящего посредине человека и про­сят повернуть ее лицом к двери. Затем дается инструкция по­вернуть фигуру к себе и от себя. С течением времени опора на ситуацию устраняется и осуществляется переход к оперирова­нию геометрическими фигурами реальными, затем рисованными; работа с географической картой, которая включает: нахождение сторон и частей света; нахождение тех или иных объектов стран, городов, рек и т.д.; перенос географических объектов с обычной карты на немую; самостоятельное заполнение немой карты с предваритель­ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте; работа с часами:

идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга на столе, книга в ящике, собака под стулом, лампа над столом, посуда в буфете, тапочки под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен указать те ри­сунки, на которых изображены аналогичные пространствен­ные ситуации; соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схематичестким изображением (см. схему обследования больных с нарушением высших психических функций). Для облегчения решения этой задачи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождаются подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и больной оперируют «голыми» рисунками и схемами; «уточнение значений слов с пространственным значением (внизу, вверху, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, на­право, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собственной речи больного. Восстановление конструктивной деятельности Данная работа начинается с «оживления» понятия формы, раз­мера, а именно с: выработки дифференцированного восприятия круглой и угольной формы, сначала на материале реальных предметов («мяч телевизор, арбуз книга» и т.д.), а затем на геометрических фигурах; выработки дифференцированного восприятия размера, неза­висимо от формы (идентификация различных предметов и геометрических фигур, неодинаковых по размеру); срисовывания предметов и геометрических фигур; дорисовывания предметов; рисования предметов и геометрических фигур из элементов (кубики Кооса и т.д.); конструирования различных деталей.

«оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Подобное «оживление» может проводиться с помощью обыгрывания наиболее стереотипных значений понятия времени и его компонен­тов. Так, обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «минута», «час» и пр., в прямом и переносном смысле. Приводятся примеры из хорошо знакомых больному произведений художест­венной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов и т.д.; расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени; анализ различий при симметричном расположении стрелок в правой и левой части циферблата; списывание с циферблата цифр по расставленным стрелкам; самостоятельное обозначение заданного времени на немых асах и т.д.; схематическое изображение пространственных ситуаций на чертеже-плане пути, комнаты и т.п. В дальнейшем пространственные ситуации предъявляются вне вербального контекста;

Восстановление представлений о схеме тела Схема тела восстанавливается с использованием таких методов, как: «смысловое обыгрывание» каждой из частей тела с одновременным иллюстративным подкреплением, например, «у женщины болит голова», «мальчик поранил ногу», «мужчине на нос села муха», «женщина вдевает в уши серьги», «девочка моет руки» и т.д.; складывание фигуры человека и животных из частей; складывание лица человека из частей; показ частей тела на другом человеке, на рисунке и на себе; срисовывание и самостоятельное рисование людей и животных.

Восстановление праксических и гностических функций, Нарушенных по субдоминантному типу Этот раздел восстановительного обучения предлагает включение следующих видов работы: выработка умения непосредственной ориентации в окружающем. В качестве главной компенсаторной опоры здесь используется речь. Больному предлагается запомнить путь от палаты до кабинета врача, от дома до поликлиники с помощью его подробного словесного описания, оживляются в памяти известные приемы ориентации на местности по солнцу, звездам, рас­тительности и т.п.; восстановление способности к симультанному восприятию пространственной ситуации. Так же, как и в предыдущем случае, в качестве компенсаторной опоры используется речь. Больному предъявляется текст, содержащий определенную пространственную ситуацию, например: «Мама с сыном пошли гулять. Мальчик убежал от мамы и спрятался за деревом. Мама ищет мальчика». Рассматривая соответствующую иллюстрацию, больной, «подготовленный» текстом, старается воспринять всю ситуацию целиком. На последующих этапах работы фактор предварительной установки с помощью текста играет все меньшую роль. Больному предъявляется, например, тот же рисунок с лаконичной подписью «спрятался» или «где шалун?», а затем без всякой подписи. По мере восстановления способности к симультанному восприятию реальных пространственных ситуаций, следует перейти к абстрактным ситуациям («крест под кругом», «круг над квадратом», «круг между тре­угольником и квадратом» и пр.); восстановление способности к симультанному восприятию предмета: восприятие реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор, например, ощупывания;

восприятие рисованных изображений предметов, на которых специально выделены их дифференциальные признаки, например, у кружки ручка (в отличие от изображенного рядом стакана без ручки преодоление игнорирования правой стороны зрительных образов: работа на листах, специально разделенных пополам жирной чертой или с половинами разных цветов (левая окрашенная, правая белая); рисование или письмо с правой стороны листа с предварительной установкой на это; анализ изображений предметов имеющих симметричные правую и левую стороны, например, человека, циферблата часов, кастрюли и т.д. фиксация внимания больного на том, что обе стороны изображения идентичны: дорисовывание недостающих деталей изображений справа; верификация специально искаженных изображений, устранение обнаруженных искажений; преодоление апраксии одевания: выполнение больными различных операций одевания с предварительным анализом дейст­вия, их вербализацией; с рассматриванием соответствующих схем. Сами операции одевания предъявляются по принципу «от высокоавтоматизированных до выполняемых редко, т.е. малопривычных».