Острое нарушение мезентерийбального кровообращения Acute Mesenteric Ischemia (AMI) Круглов Е.А. Май 2014

Классификация: Этиология

Окклюзионные поражения occlusive mesenteric arterial ischemia (OMAI) Эмболия брыжеечных артерий acute mesenteric arterial embolism (AMAE) Тромбоз брыжеечных артерий acute mesenteric arterial thrombosis (AMAT) Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки) Сдавление/прорастание сосуда опухолью (mts рака желудка / ПЖ в брыжейку ТНК) Ущемление в грыжевом мешке Перевязка брыжеечных сосудов (чаще при операции по поводу травмы: умышленная или случайная) Классификация: Этиология

Неокклюзионные поражения nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI) С неполной окклюзией артерий Ангиоспастическая Связанная с централизацией гемодинамики Классификация: Этиология

Тромбоз брыжеечных вен mesenteric venous thrombosis (MVT) Hypercoagulation: carcinoma, polycythemia, dehydration, coagulopathy Portal hypertension, Budd-Chiari syndrome Congestive heart failure, shock Классификация: Этиология

Состояние мезентерийбального кровотока – Компенсация – Субкомпенсация – Декомпенсация Стадия поражения – Ишемия (вариант – геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе) – Инфаркт кишечника – Перитонит

Анатомические особенности мезентерийбального кровотока Selective inferior mesenteric artery (IMA) arteriogram shows the arc of Riolan (large white arrow) arising from the IMA (white arrowhead) and coursing medially in the mesentery to anastomose with the right (large black arrow) and left (small black arrow) [doi: /s ] /s IMA Riolan arc SMA LCA RCA

Анатомические особенности мезентерийбального кровотока Selective inferior mesenteric artery (IMA) arteriogram shows the arc of Riolan (large white arrow) arising from the IMA (white arrowhead) and coursing medially in the mesentery to anastomose with the right (large black arrow) and left (small black arrow) [doi: /s ] /s

«ЭТАЖИ» кровообращения Чревный ствол Нижняя брыжеечная артерия Внутренняя подвздошная артерия Верхняя брыжеечная артерия

Анатомические особенности мезентерийбального кровотока

Патогенез Сегменты Прогноз I Тотальное поражение ТНК + слепая + правая половина ОК Могут сохраниться проксимальный участок ТНК до 15 см + слепая + восходящая ОК II Некроз дистальной части ТНК, слепой и проксимальной части восходящей ОК. Из ТНК сохраняется проксимальные 1-2 м III Некроз подвздошной кишки Возможна компенсация артерибального кровотока во всей ТНК ТНК – тонкая кишка, ОК – ободочная кишка Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009

Патогенез Зона СегментСтепень Категория ишемии Пораженные сегменты кишки I Проксимальнее первой крупной ветви (нижняя панкреато-дуоденальная артерия) I Максимальная Тощая, подвздошная, восходящая подвздошная кишка II Между нижней панкреатодуоденальной и срединной ободочной артерией II Средняя Крупный сегмент тонкой кишки и/или восходящей подвздошной кишки III Дистальнее срединной ободочной артерии III Минимальная Небольшой сегмент тонкой кишки и/или восходящей подвздошной кишки IV Сегментарные ветви IV Отсутствие Отсутствует ишемия кишки Fullens anatomic classification of superior mesenteric artery injury by zone and by grade Link ////

Стадии I.ишемия / геморрагическое пропитывание – образование продуктов анаэробного метаболизма – нет транслокации микрофлоры – болевой синдром II.инфаркт кишечника – массовая гибель клеток – пропотевание крови в просвет кишки и в брюшную полость (если нет полного тромбоза сосудов) – транслокация микрофлоры – деструкция кишечной стенки (слизистая -> серозная оболочки) * частичное сохранение циркуляции не предотвращает инфаркт, но вымывает ишемические и внутриклеточные метаболиты, и бактериальные токсины в системный кровоток. III.перитонит – инфицирование транссудата в брюшную полость (следствие транслокации микрофлоры) – трансмуральная деструкция кишечной стенки Патогенез

Венозный тромбоз инфаркт через 1 сут – 3 нед геморрагическое пропитывание + массивный отек кишки гипоксия кишки слабее гиповолемия / обезвоживание перитонит Патогенез

Внезапные нестерпимые боли (наиболее в первые 6 часов) Ишемическое опорожнение кишечника (спазм кишки) Эмбологенное заболевание (порок, инфаркт, аритмия и др.) Влажный язык, мягкий и безболезненный при пальпации живот Аускультация – усиленная перистальтика Клиническая диагностика Ослабление болей Слизь типа «малинового желе» Кровь в рвоте Аускультация – «немая кишка», только гемодинамические шумы Лейкоцитоз 20 – 40 * 10^9/л Симптомы перитонита (боль, Ш-Б) Выраженное обезвоживание Задержка стула и газов

Гиперлейкоцитоз Гемоконцентрация Ангиография * (OMAI Se %, Sp 100%) – AMAE – визуализация дистальных сосудов отсутствует (Se 100% AMAE) – AMAT – визуализируется коническое сужение контрастирования и коллатеральное контрастирование дистальных сосудов – NOMI – визуализация сужений, перемежающихся расширениями Лапароскопия Лабораторная и инструментальная диагностика

Триада симптомов: интенсивная параумбиликальная боль рвота и/или диарея («очищающая ЖКТ») наличие возможного источника эмболии или эмболия любого бассейна в анамнезе Следует запомнить

Симптом Частота встречаемости Боль в животе 100% Диарея или рвота 84% Эмболия в анамнезе / источник эмболии 33% Кровь в стуле 25% Повышен лактат плазмы крови 90% Лейкоцитоз 65% Метаболический ацидоз 60% Следует запомнить

Развитие Тромбоз Внезапность Артериальный Медленно Венозный

Только хирургическое Место терапевтических мероприятий – вспомогательное. СТРАТЕГИЯ ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ восстановление мезентерийбального кровотока удаление нежизнеспособных участков кишки борьба с перитонитом ОПРЕДЕЛЯЕТ ИСХОД ранняя диагностика Лечение: по «Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т М.: 2009»

1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентерийальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентерийбального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6.Санация, дренирование брюшной полости Лечение - хирургическое

Ревизия магистральных мезентерийальных сосудов Пальпация проксимальной части корня брыжейки Пальпация краевой (терминальной) артерии – на ТНК и ТЛК – охват кишки I и II пальцами, кончики на брыжеечном крае кишки

Ревизия магистральных мезентерийальных сосудов

Восстановление мезентерийбального кровотока Трансмезентерийальный доступ к ВБА передний задний

Восстановление мезентерийбального кровотока Эмболэктомия – передний доступ – поперечная артериотомия – собственно э. катетером Fogarty – ушивание артериотомии – новокаиновая блокада корня брыжейки

Восстановление мезентерийбального кровотока Тромбэктомия * неизвестное дистальное состояние * задний доступ – тромбинтимэктомия + заплата – обходное шунтирование – реплантация ВБА в аорту – протезирование ВБА

Восстановление мезентерийбального кровотока Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены * предупредить тромбоз воротной вены * передний доступ (?)

1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентерийальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентерийбального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6.Санация, дренирование брюшной полости Лечение - хирургическое

Резекция кишечника Самостоятельное значение – эмболия / тромбоз дистальных ветвей – ограниченный венозный тромбоз После реваскуляризации (необходима эффективная реваскуляризациия до наступления инфаркта кишки) ЗонаFullens сегмент Степень ишемии I Проксимальнее первой крупной ветви (нижняя панкреато-дуоденальная артерия) I II Между нижней панкреатодуоденальной и срединной ободочной артерией II III Дистальнее срединной ободочной артерии III IV Сегментарные ветви IV * Критическая длина оставшегося отрезка – 1 м * отступать на 25 см от нежизнеспособного участка кишки в каждую сторону * желательно отсрочить анастомозирование на 2 суток

1. Срединная лапаротомия 2. Ревизия (оценка жизнеспособности) кишечника 3. Ревизия магистральных мезентерийальных сосудов (пальпаторно) 4. Восстановление мезентерийбального кровотока 5. Резекция кишечника, наложение анастомоза 6.Санация, дренирование брюшной полости Лечение - хирургическое

Лечение: по «Medscape Reference» Показания Лечение О. мезентерийальная артериальная эмболия (AMAE) Папаверин в/в (может предотвратить операцию) Эмболэктомия Тромболизис О. мезентерийальный артериальный тромбоз (AMAT) Папаверин в/в (улучшает кровоток) Реконструкция ВБА Аорто-верхнебрыжеечное артериальное шунтирование имплантом Реимплантация ВБА в аорту Неоклюзивная мезентерийальная ишемия (NOMI) Папаверин в/в (может предотвратить операцию) Мезентериальный венозный тромбоз (MVT) Гепарин / варфарин + Тромбэктомия и/или резекция кишки * Гепаринизация даже при показаниях к операции

Лечение: по «Medscape Reference» Показания Лечение Перитонит при AMI любой этиологии Резекция кишки, санация и дренирование БП Гемодинамическая нестабильность Оперативная реваскуляризациия

Лечение: по «Medscape Reference» Первичная реанимация и стабилизация сатурация кап. крови 96-99% ( + интубация трахеи при гемодинамической нестабильности) гемоконцентрация: замещающие растворы (контролировать отток мочи, ЦВД) лечение кардиологических эмбологенных и венотромбогенных состояний

Лечение: по «Medscape Reference» Комментарии к медикаментам: Папаверин после ангиографии через катетер прямо в ВБА несовместим с гепарином мониторинг АД и ЧСС (риск диспозиции катетера в аорту) Тромболитики (AMAE, MVT) после ангиографии через катетер прямо в ВБА при отсутствии с-мов перитонита и до 8 ч от начала симптомов прекратить при отсутствии улучшений в течении 4 ч