НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Харлицкая Е.В.

Боль –это неприятное субъективное ощущение, обладающее в зависимости от его локализации и силы различной эмоциональной окраской, сигнализирующее о повреждении или об угрозе существованию организма и мобилизующее системы его защиты, направленные на осознанное избегание действия вредоносного фактора и формирование неспецифических реакций, обеспечивающих это избегание

Средства, устраняющие боль Общие анестетики (Средства для наркоза) Местные анестетики Анальгетики

Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувствительности. Средства преимущественно центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики агонисты частичные агонисты агонисты-антагонисты Неопиоидные препараты с анальгетической активностью. Неопиоидные (ненаркотические ) анальгетики (производные парааминофенола) Препараты из различных фармакологических групп Анальгетики смешанного действия (опиоидный и неопиоидный компоненты). Средства преимущественно периферического действия Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Сильная анальгезирующая активность Способность вызывать эйфорию, психическую и физическую зависимость Развитие абстиненции при отмене препарата у лиц с физической зависимостью Развитие толерантности при повторном их применении Наличие специфических антагонистов

ОСНОВНЫЕ АЛКАЛОИДЫ ОПИЯ Производные фенантрена Морфин, Кодеин, Тебаин Характерно анальгетическое, противокашлевое действие (Искл. Тебаин) Производные изохинолина Папаверин, Наркотин Не обладают анальгетическим действием Оказывают прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ (ОПИОИДНЫХ) АНАЛЬГЕТИКОВ ПО ОСОБЕННОСТЯМ ПОЛУЧЕНИЯ Галеновые препараты *Настойка и экстракт опия Новогаленовые препараты *Омнопон (содержит все алкалоиды опия) Алкалоиды опия *Морфин, *Кодеин Полусинтетические аналоги морфина *Этилморфина гидрохлорид, оксиморфон, Синтетические заменители морфина *Тримепиридин (промедол), просидел, *фентанил, суфентанил (суфента), *метадон, пиритрамид (дипидолор) *пентазоцин, *дименоксадола гидрохлорид (эстоцин), *нальбуфин (нубаин), *буторфанол (стодол,торгезик),*бупренорфин (бупренекс), *трамадол (трамал). Антагонисты опиоидных анальгетиков *Налоксон, *налтрексон.

ЭФФЕКТЫ АКТИВАЦИИ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ - рецепторы Анальгезия Угнетение дыхания (низкая чувствительность) Угнетение дыхания Эйфория Галлюцинации, дисфория Эмоциональность поведения Миоз (низкая чувствительность) - Снижение перистальтики ЖКТ - Седативный эффект - Физическая зависимость Возможно развитие физической зависимости -

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГАТИКОВ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ И МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ Химический класс соединений Сильные агонисты Умеренные агонисты Частичные агонисты и агонисты-антагонисты Антагонисты Производные фенантрена Производные фенилгептил- амина Производные фенилпиперидина Производные марфана Производные бензомарфана Морфин Морфилонг МСТ Континус Омнопон Метадон (Долорфин) Тримепиридин (Промедол) Фентанил Пиритрамид (Дипидолор) Кодеин Дигидрокодеин Нльбуфин Бупренорфин Налорфин Буторфанол Пентазоцин Налоксон Налтрексон

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Все без исключения наркотические анальгетики вызывают эффекты со стороны ЦНС и гладкой мускулатуры Угнетение ЦНСВозбуждение ЦНС Спазм гладкомышечных Органов 1. Замедление проведения пищевых масс и запоры 2. Спазм желчевыводящих путей 3. Спазм мочевыводящих путей 4. тонуса сфинктеров 5. тонуса мышц бронхов 1. Анальгезия 2. Угнетение дыхания 3. Угнетение кашле- вых рефлексов 4. Седативный эффект 1. Рвота 2. Миоз 3. Повышение спинномозговых рефлексов Изменение психики 1. Настроения (эйфория, дисфория) 2.Зависимость, привыкание, пристрастие

Влияние наркотических анальгетиков на ЦНС Анальгезия Эйфория пристрастие зависимость (психическая, физическая) Седативный эффект (высокие дозы –сон) Действие на гипоталамические области Продукции АДГ, пролактина, СТГ Продукции АКТГ, гонадотропных гормонов продукции тестостерона, гидрокортизона Температуры тела Действие на бульбарные центры Угнетение дыхания Подавление кашлевого рефлекса Тошнота, рвота Миоз Возбуждение центра блуждающего нерва (брадикардия) Угнетение центра сосудодвигательного нерва АД ( в больших дозах) Действие на спинной мозг Повышает спинномозговые рефлексы (в токсических дозах подавляет полисинаптические рефлексы и повышает моносинаптические)

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ССС - брадикардия - АД в терапевтических дозах – не изменяется в токсических дозах – снижается - большие дозы морфина парциальное давление СО 2 – расширение сосудов мозга, сопротивления мозговых сосудов, ликвора образования внутричерепного давления ЖКТ - тонуса мускулатуры ЖКТ и секреторной активности и перистальтики - длительное спастическое сокращение сфинктеров ЖКТ Желчевыводящие пути тонуса желчевыводящих путей спазм сфинктера Одди Мочевыводящие пути тонус мочевыводящих путей путей, спазм сфинктеров затруднение мочеиспускания

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Миометрий Могут удлинять родовой акт Другие эффекты возможно выделение гистамина (бронхоспазм, АД, крапивница)

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ Обезболевание - при стойких, сильных болях: травмы, злокачественные опухоли, перенесенные операции, инфаркт миокарда; - обезболивание родов (промедол,пентазоцин); - печеночные и почечные колики, спастическая непроходимость, (омнопон, промедол, эстоцин ) Острый отек легких, сильная одышка, связанная с сердечной недостаточностью (морфин) Шок (в комбинации с другими препаратами) Кашель - для подавления непродуктивного кашля (кодеин < этилморфин < дигидрокодеин < эстоцин < декстрометорфан < морфин); Диарея (лоперамид) Премедикация перед анестезией - подавление отрицательных эмоций - усиление действия и снижение дозы средств для наркоза Для эпидуральной и субарахноидальной анестезии (морфин ) Нейролептанальгезия (таламонал)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Толерантность Психическая зависимость Физическая зависимость Беспокойство, дрожание, гиперактивность (при дисфории) Угнетение дыхания Тошнота и рвота Повышение внутричерепного давления Постуральная гипотензия, усиленная при гиповолеймии Запор Задержка мочи Зуд в области крыльев носа, крапивница (чаще при парентеральном введении)

СТЕПЕНЬ ТОЛЕРАНТНОСТИ К НЕКОТОРЫМ ЭФФЕКТАМ ОПИОИДОВ Высокая УмеренннаяМинимальная Анальгезия Эйфория, дисфория Заторможенность Угнетение дыхания Уменьшение диуреза Тошнота и рвота Подавление кашлевого рефлекса Брадикардия Миоз Запор Судороги Антагонистически е эффекты Развивается через 2-3 недели после первого приема препарата Отмечается перекрестная толерантность

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ Физическая зависимость (хроническое отравления апиоидами) – следствие приспособления организма к новому уровню гомеостаза. Развитие физической зависимости – неизменный спутник толерантности к апиоидам. Абстинентный синдром при отмене агонистов (развивается через 8-10 часов после употребления последней дозы): насморк, слезотечение, зевание, озноб, пилоэрекция (гусиная кожа), гипервентиляция, гипертермия, мидриаз, мышечные боли, рвота, диарея, тревога и враждебность, иногда – коллапс. Абстинентный синдром при отменен агонистов- антагонистов: тревога, отсутствие аппетита, потеря веса, тахикардия, озноб, повышение температуры и схваткообразные боли в животе.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Недостаточная функция дыхательного центра Повышение внутричерепного давления (травмы, отек мозга) Бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз (возможность легочной декомпенсации) Цирроз печени и печеночная недостаточность (возможно развитие печеночной комы) Гипотиреоз (повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам) Барбитураты и алкоголь усиливают действие наркотических анальгетиков на центр дыхания

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ Седативно-гипнотические средства: - усиление угнетающего влияния на ЦНС, особенно угнетение дыхания Антипсихотические средства: - усиление седативного действия - вариабельное влияние на угнетение дыхания - усиление сердечно-сосудистых эффектов (антимускариновое и -адреноблокирующее действие). Ингибиторы МАО: - относительное противопоказание для всех опиоидных анальгетиков из-за высокой частоты гиперпиректической комы - известны случаи гипертензии

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ Нарушение функций головного мозга 1. Выключение сознания, коматозное состояние 2. Угнетение дыхательного центра вплоть до паралича: дыхание замедленное, поверхностное и типа Чейн-Стокса, острая недостаточность дыхания, вторичная гипоксия, тканевой ацидоз, гипотония, повышение проницаемости сосудов 3. Возбуждение центров глазодвигательных нервов – миоз (при резко выраженной гипоксии –мидриаз) 4. Возбуждение центров блуждающих нервов – брадикардия 5. Угнетение сосудодвигательного центра - снижение АД Нарушение функций спинного мозга Гипертонус мышц Клонико-тонические судороги Нарушение обмена веществ Нарушение терморегуляции – снижение температуры тела, Ацидоз Смерть наступает от паралича дыхательного центра

ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ Детоксикация организма Повторное промывание желудка 0,1% раствором калия перманганата Адсорбирующие средства Солевое слабительное Форсированный диурез 4% раствор натрия гидрокарбоната, 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида Перитонеальный диализ Гемодиализ Восстановление дыхания Налоксон 0,04% раствор в/в 1-2 мл ( до 8 мл) Действие наступает через 1 мин. И длиться 2-4 часа Искусственная вентиляция легких Согревание тела Атропина сульфат 0,1% р-р 1 мл п/к Витамин В 1 5% р-р, 3 мл, в/м

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Показатели МорфинОмнопон ПромедолФентанил Пентазоцин Обезболивающее действие Эквианальгезирующие дозы Продолжительность действия (часы) Угнетение дыхания Противокашлевое действие Повышение тонуса гладких мышц Жкт Мочевыводящих путей Желчевыводящих путей Бронхов Психическая зависимость Физическая зависимость Привыкание мг мг мг ,1 мг 0, (+) мг (+) +

НЕОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Производные парааминофенола Парацетамол ( ацетаминофен, панадол, эффералган, тайленол) Механизм д-я: ингибирует ЦОГ в ЦНС синтеза простагландинов в ЦНС. На периферии практически не действует нет противовоспалительного действия Эффекты: болеутоляющее, жаропонижающее д-е Побочное д-е: метаболизируется в печени при участии цитохрома Р-450 с образованием токсического метаболита – нефротоксичность, гепатотоксичность

ПРЕПАРАТЫ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП С АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ ДЕЙСТВИЯ A 2 – адреномиметики: клонидин Трициклические антидепрессанты: амитриптилин, имизин Антагонист глутаматных рецепторов: кетамин Азота закись (в субнаркотических дозах) Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов: дифенгидрамин Противоэпилептические средства, блокирующие Na каналы: карбамазепин, натрия вальпроат, дифенин, ламотриджин, габапептин Антагонисты ГАМК рецепторов: баклофен, Соматостатин, кальцитонин. Агонисты серотонина: суматриптан, наратриптан, золмитриптан (зомиг)

Анальгетики со смешанным механизмом действия Трамадол (трамал) Механизм д-я: - стимуляция опиоидных рецепторов - снижение нейронального захвата серотонина и НА В 5-10 раз менее активен, чем морфин, но в терапевтических дозах мало влияет на дыхание и жкт.