1 Геморрой Исполнители: Кудайбердиев З. Туташев А. Ибраев Д

2 Определение геморроя Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые располагаются в виде трех- четырех «подушек» в анальном канале (внутренние узлы) и трех-четырех «подушек» под кожей промежности в непосредственной близости от анального отверстия (наружные узлы).

3 Геморрой

4 Выбор метода лечения геморроя На различных стадиях заболевания используются разные методы лечения При геморрое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия.консервативная терапия инфракрасная фотокоагуляциясклеротерапия При геморрое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, шовное лигирование, комбинированные методы. лигирование латексными кольцами шовное лигирование При геморрое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия).трансанальная резекция слизистой по методу Лонгогеморроидэктомия При геморрое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (геморроидэктомия).геморроидэктомия

5 Лечение тромбоза наружного геморроидального узла Консервативная (медикаментозная) терапия Тромбэктомия - удаление тромба (сгустка крови). Тромбэктомия представляет из себя надрез геморроидального узла и удаление через этот надрез тромба. Данная процедура выполняется под местной анестезией и не требует госпитализации. Удаление наружного геморроидального узла - процедура позволяющая устранить саму основу тромбоза - наружный геморроидальный узел. Это наиболее эффективная методика лечения наружного геморроя. Удаление наружного узла показано при частых его тромбозах и/или, когда тромбированный узел доставляет сильный дискомфорт. В абсолютном большинстве случае данная процедура производится в амбулаторных условиях, под местной анестезией и не требует госпитализации. Остальные методы лечения геморроя, такие как, криотерапия, монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, лазерная коагуляция или мало применяются в медицинской практике, или менее эффективны, или неоправданно дороги.

6 Консервативная терапия геморроя Консервативная (медикаментозная) терапия острого и хронического геморроя преследует несколько определенных целей: 1. Купирование симптомов острого геморроя. 2. Предотвращение осложнений. 3. Профилактика обострений при хроническом течении. 4. Предоперационная подготовка. 5. Послеоперационная реабилитация.

7 Назначая медикаментозную терапию, врач решает несколько задач: 1. Купирование воспаления. 2. Устранение болевого синдрома. 3. Улучшение кровотока и микроциркуляции крови в кавернозных образованиях. 4. Остановка кровотечения. Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства, различные мазевые формы, а также препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого и хронического геморроя.

8 Болевой синдром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических анальгетиков. Неплохим обезболивающим эффектом обладает парацетамол и его производные. Более эффективно воздействуют на болевой синдром неспецифические противовоспалительные средства. При болевом синдроме, обусловленном сопутствующей анальной трещиной, эффективны спазмоанальгетики, а также препараты нитроглицеринового ряда, действующие как спазмолитики на внутренний сфинктер и применяемые для местной терапии. Устранить микроциркуляторные расстройства и улучшить кровоток в геморроидальных узлах можно с помощью хорошо зарекомендовавших себя на практике комбинированных препаратов, которые, кроме того, способствуют и уменьшению хрупкости капилляров.

9 Лечение геморроя инфракрасной коагуляцией Принцип действия этой методики заключается в коагуляции ножки внутреннего геморроидального узла, происходящей под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемого через световод к геморроидальному узлу.

10 Методика инфракрасной коагуляции Инфракрасный световой поток проникает в ткань геморроидального узла и в ней превращается в тепловую энергию, за счет которой происходит коагуляция тканей. Глубина коагуляции зависит от длительности импульса.

11 Методика инфракрасной коагуляции Процедуру выполняют по следующей методике. На гинекологическом кресле больной занимает положение на спине с приведенными к животу ногами, расположенными на подставках. При необходимости процедуру выполняют также в коленно-локтевом положении пациента или в положении на боку. Для проведения вмешательства применяется аноскоп с длинной тубуса 6-8 см и диаметром от 18 мм, с волоконным осветителем или внешним источником света. Аноскоп вводят в анальный канал так, чтобы геморроидальный узел располагался в просвете тубуса аноскопа. Наконечник инфракрасного коагулятора вводят в просвет тубуса аноскопа и устанавливают в проекции сосудистой ножки, слегка прижимая его к слизистой оболочке. Затем начинают коагуляцию. Перемещая световод на 45° направо и налево, производят коагуляцию в 3-4 точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность каждой коагуляции зависит от размеров узла и составляет от 1 до 3 секунд.

12 Методика инфракрасной коагуляции

13 Склеротерапия геморроя Склерозирующее лечение геморроя применяется достаточно широко. Эффективная и безопасная реализация данной технологии основывается не только на тщательном освоении методики врачом, но и на использовании современных склерозирующих препаратов, а также на применении специальных аксессуаров (аноскопа с освещением, специального шприца, иглы и т. д.). Склеротерапия применяется у пациентов с первой, второй, третьей стадией геморроя и, как способ остановки кровотечения, у пациентов с четвертой стадией в плане подготовки к лигированию геморроидальных узлов латексными кольцами или геморроидэктомии. Возникновение таких осложнений склеротерапии, как болевой синдром, парапроктит, олеогранулема связано с нарушением правил введения препарата или с недостаточным опытом колопроктолога. Соблюдение основных правил склеротерапии, с том числе методики введения препарата в геморроидальный узел позволяет избежать осложнений как во время, так и после процедуры.

14 Склеротерапия геморроя

15 Методика склерозирующего лечения геморроя Выбор концентрации препарата зависит от размеров узлов и стадии геморроя. На гинекологическом кресле больного укладывают в положении на спине с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении, а также в положении больного на боку при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Положение на спине более удобно для выполнения процедуры как пациенту, так и врачу, выполняющему эту процедуру. Предварительно обрабатывают руки спиртовым раствором хлоргексидина, после чего смазывают кожу вокруг заднего прохода тем же препаратом. Через аноскоп этим же раствором марлевым шариком на зажиме обрабатывают просвет кишки. Для проведения процедуры необходимы хорошие экспозиция и освещение. Поэтому лучше применять аноскоп с волоконной оптикой. Возможно и применение лобного рефлектора или передвижной операционной лампы. После введения аноскопа в прямую кишку его фиксируют левой рукой на уровне аноректальной линии. При этом хорошо становятся видны пролабирующие или кровоточащие внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше аноректальной линии в дистальной части нижнеампулярного отдела прямой кишки.

16 Методика склерозирующего лечения геморроя Для удобства введения препаратов в геморроидальный узел применяют специальный шприц.

17 Лигирование геморроя латексными кольцами В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получает достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. В свое время за рубежом было разработано специальное устройство, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасывают циркулярную лигатуру из специальной латексной резины. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу он отторгается вместе с лигатурой на день после манипуляции. В результате постепенного прорезывания тканей эластичной лигатурой после его отторжения образуется культя, покрытая соединительной тканью.

18 Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами Лигирование геморроидальных узлов проводят на гинекологическом кресле в положении пациента на спине с приведенными к животу ногами или на левом боку. В прямую кишку вводят аноскоп. Левой рукой фиксируют аноскоп так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а геморроидальный узел располагался в его просвете. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами может осуществляться двумя методиками.

19 При первой применяется механический алаллигатор, когда геморроидальный узел втягивается в рабочую головку аллигатура при помощи мягкого зажима. Механический алаллигатор с эластичным кольцом вводят в просвет аноскопа до соприкосновения с геморроидальным узлом. Мягким зажимом захватывают верхушку геморроидального узла и втягивают узел внутрь головки аллигатура, после этого нажимают на спусковой курок устройства, сбрасывающего лигатуру. Латексное кольцо пережимает ножку геморроидального узла. Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, снимают зажим с узла и проверяют положение латексной лигатуры на ножке геморроидального узла. Кольцо должно пережимать только его ножку, не захватывая тканей, расположенных ниже зубчатой линии.

20 Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами Суть второй методики заключается в следующем. Через аноскоп к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводят специальный вакуумный алаллигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в алаллигаторе для создания отрицательного давления в головке инструмента. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивается внутрь головки.

21 При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на алаллигаторе, выравнивая внешнее давление и давление в головке. Затем удаляют алаллигатор из просвета кишки. Удаление аллигатура без выравнивания давления чревато отрывом геморроидального узла и кровотечением. Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами

22 Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами В обеих методиках применяют эластичные кольца, изготовленные из натурального каучука (латекс), с наружным диаметром 5 мм и внутренним - 1 мм. Особенностью латексного кольца является хорошая эластичность и постепенное сдавливание тканей с поэтапным пересечением ножки геморроидального узла в течение дней. Методика вакуумного лигирования более проста и удобна, чем методика механического лигирования. В частности при использовании вакуумного аллигатура отпадает необходимость в использовании ассистента во время проведения манипуляции. Помимо этого, методику вакуумного лигирования применяют не только в случаях с четко ограниченной ножкой геморроидального узла, но и при циркулярном внутреннем геморрое, когда достаточно сложно определить ножку узла. При технически правильном выполнении процедуры эластичная лигатура пережимает ножку узла и находится на 5-7 мм выше зубчатой линии.

23 Шовное лигирование геморроя Из арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей новизной и оригинальностью отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке.

24 Шовное лигирование геморроя Методика Суть метода заключается в диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплером с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами. Для шовного лигирования применяется ультразвуковой хирургический аппарат. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии. Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу.

25 Шовное лигирование геморроя Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле. Перед манипуляцией выполняют диагностическую допплерометрию для выявления общего числа и расположения прошиваемых артерий. Как правило, лигирование артерий производиться в один этап, реже в два. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации, и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов. Во время лигирования возможны незначительные болезненные ощущения при затягивании лигатуры. Однако эти неприятные ощущения не требуют дополнительного обезболивания.

26 Лечение геморроя по методу Лонго Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго является альтернативой классическому хирургическому вмешательству по иссечению геморроидальных узлов. В 1993 г. итальянец Антонио Лонго разработал принципиально новый подход оперативного вмешательства при геморрое.

27 Лечение геморроя по методу Лонго Суть новой операции заключается в проведении циркулярной резекции и ушивании выпадания слизистой с геморроидальными узлами. Однако это не циркулярная резекция всей кишки, которую иногда делают при геморрое и после которой нередко развиваются стриктуры прямой кишки. Во время операции по Лонго удаляют только часть слизистой оболочки прямой кишки, которая находится выше так называемой зубчатой линии. Дефект слизистой оболочки сшивают с помощью титановых скобок по типу "конец в конец". В результате геморроидальные узлы не удаляются, а как бы подтягиваются вверх и резко уменьшаются в объеме за счет уменьшения притока крови в кавернозные вены,. Вследствие иссечения циркулярной полоски слизистой создаются такие условия, при которых кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному запустеванию и зарастанию соединительной тканью.

28 Лечение геморроя по методу Лонго Новый метод лечения получил название "Prolapse Procedure for Hemorrhoids" (PPH). Для того чтобы все манипуляции проделывались надежно, легко и быстро, с минимальной зависимостью от мастерства врача, компания "Этикон Эндохирургия" разработала одноразовый набор "РРН01". Основу набора составляет циркулярный сшивающий аппарат, работающий по принципу степплера. Для введения сшивателя и его фиксации в прямой кишке в набор включен специальный анальный дилятатор. Сшивание концов слизистой оболочки производится титановыми скобками. В набор также входит специальный вдеватель нити и аноскоп для наложения кисетного шва.

29 Лечение геморроя по методу Лонго

30 Лечение геморроя по методу Лонго Технология операции достаточно проста. С помощью сшивателя на слизистую прямой кишки накладывают кисетный шов. После этого слизистую оболочку кишечника как бы слегка стягивают и завязывают шов. Затем одним движением "степплера" отсекают зажатую часть слизистой и сшивают ее концы. Все - операция закончена. Обычно операция длится около 15 минут. Для сравнения - классическая операция по удалению узлов длится не менее 40 минут.

31 Лечение геморроя по методу Лонго Метод PPH позволяет восстановить нормальное анатомическое строение анального канала без травмирования слизистой и кожи, а также без повреждения внутреннего аппарата кишки. Благодаря этому послеоперационный период проходит практически безболезненно: после выписки пациенты ведут нормальный образ жизни, и у них практически не бывает рецидивов. Щадящий режим и возможность проводить операцию под местным наркозом позволяют делать ее практически без ограничений. Таковы основные преимущества для пациента.

32 Геморроидэктомия- хирургическое лечение геморроя Если проводимое в полном объеме консервативное лечение геморроя не приводит к успеху, если болезнь прогрессирует и резко снижает трудоспособность больного, если - это главное показание - появляется постоянное, при каждой дефекации выпадение внутренних узлов, то следует рекомендовать операцию. У молодых людей с обильными, неостанавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемизации, операция показана безусловно. У лиц среднего возраста при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегодным сезонным воспалительным обострениям операция также показана.

33 Геморроидэктомия Геморроидэктомия золотой стандарт лечения геморроя IV стадии, а также при тромбозе выпавших геморроидальных узлов. Геморроидэктомия также показана больным геморроем III стадии при больших геморроидальных узлах. При этом вмешательстве иссекается участок перианальной кожи, анодермы и слизистой прямой кишки, расположенный над геморроидальным узлом, который лигируется и пересекается. Впоследствии происходит фиксация слизистой оболочки прямой кишки к подлежащим тканям. Отдаленные результаты очень хорошие, рецидивы заболевания наблюдаются редко. Помимо традиционного скальпеля геморроидэктомия может выполняться с использованием электрокоагуляции и лазера. Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения чувствительности между ранами, образующимися при удалении геморроидальных узлов, оставляют кожно- слизистые перемычки. Эти раны можно ушивать (закрытая геморроидэктомия) или оставлять открытыми (открытая геморроидэктомия). Выбор методики геморроидэктомии зависит от предпочтений хирурга.

34 Геморроидэктомия