АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра анестезиологии и реаниматологии интернатуры Выполнила: Оңғалиева М. А. 744 гр. Хирургия Проверила: Медеуова Б. С. Астана

Под местной анестезией подразумевают прерывание чувствительности в зоне операционного поля с помощью физических (охлаждение, сдавление) или химических агентов. Самостоятельное значение местной анестезии при проведении наркоза у детей относительно невелико, так как при ней сохраняется сознание. Однако различные виды местного обезболивания могут широко применяться в детской практике в различных схемах комбинированного наркоза при операциях и самостоятельно - для анальгезии в послеоперационном периоде.

1)надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2)минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3)возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов.

а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений.

Проведение и восприятие боли осуществляется на трех уровнях: периферическими рецепторами, воспринимающие болевое раздражение; афферентными нервными волокнами, проводящие болевой импульс в центральном направлении; отделами головного мозга, где формируется чувство боли.

Всякое чрезмерное внешнее раздражение, воздействующее на периферические рецепторы, вызывает в них образование потенциала действия, который по проводящей системе достигает центральных структур, где происходит переход возбуждения с афферентного пути на эфферентный. Таким образом, замыкается рефлекторная дуга, обеспечивающая защитную реакцию организма. Блокирование потока, импульсов на любом участке рефлекторной дуги обеспечивает анестезию определенной области человеческого тела.

Вещества, блокирующие восприятие или проведение нервных импульсов, называются местными анестетиками. У детей чаще используются для местной анестезии тримекаин, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин.

Новокаин (прокаина гидрохлорид) Новокаин (прокаина гидрохлорид) - бесцветные кристаллы без запаха, легко растворимые в спирте и воде. Выпускается в ампулах и флаконах в виде водного раствора различной концентрации (от 0,25% до 10%). Применяется для всех видов проводниковой анестезии: инфильтрационной (0,5-2% растворы, начало эффекта через 5-25 минут, длительность анестезии минут); эпидуральной (1-2% растворы, начало эффекта, через 5-25 минут, длительность - до 1,5 часов); спинальной (10% раствор с 5% глюкозой, начало эффекта 2-5 минут, длительность - до 1,5 часов). Максимально безопасная разовая доза новокаина 10 мг/кг массы тела (без адреналина) и 15 мг/кг (с адреналином).

Тримекаин (мезокаин) - Тримекаин (мезокаин) - белый или белый со слабым желтоватым оттенком порошок. Легко растворим в воде и спирте. От новокаина отличается большей активностью и длительностью действия (в 2-3 раза). Применяется для инфильтрационной (0,25-1% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. В отличие от новокаина, он оказывает действие в рубцово- измененных тканях. 20 мг/кг Максимальная разовая доза 20 мг/кг массы тела.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - местный анестетик средней мощности и продолжительности действия. Хорошая проникающая способность и быстрое начало действия. Эффективен при всех способах введения. Дозировка: 0,25-0,5% раствор для инфильтративной анестезии, 0,5% раствор - для внутривенной региональной анестезии, 1% - для блокады нервов, 1,2-2% раствор - для эпидуральной анестезии (чаще всего с адреналином 1:200000). Аппликационная анестезия - 2-4% растворы (жидкость, спреи). Максимальная безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином.

Мепивакаин (карбокаин, скандикаи) - Мепивакаин (карбокаин, скандикаи) - третичный амидный местный анестетик стабилизирует клеточную мембрану и предупреждает возникновение и передачу импульса. Дозировка: 0,5-1,5% раствор для инфильтрационной анестезии; 1-1,5% раствор для блокады нервных стволов; 1-2% раствор для полюсной эпидуральной анестезии и 0,25-0,5% раствор для инфузии в эпидуральное пространство. Максимально безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином.

терминальная или контактная анестезия; инфильтрационная анестезия; региональная анестезия (в зависимости от места и способа введения делится на анестезию внутривенную, внутрикостную, центральную и периферическую проводниковую, электроакупунктуру).

Терминальная анестезия - Терминальная анестезия - наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений ( например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом).

Анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А. В. Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии, используются 0,25% раствор тримекаина, 0,25-0,5% растворы лидокаина и 0,5-1,5% растворы мепивакаина. У детей подобная анестезия применяется при небольших оперативных вмешательствах (грыжесечение, удаление водянки семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. При проведении инфильтрационной анестезии следует учитывать небольшую толщину тканей ребенка. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополнительной анестезии рефлексогенных зон при обширных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза. Например, анестезия корня легкого, средостения, корня брыжейки, тазовых сплетений и т. д.

Для всех способов регионального обезболивания характерны следующие особенности: 1)Раствор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее; 2)Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигаются анестезия и миорелаксация обширных участков тела; 3)Требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболивания и чаще наблюдаются осложнения. Региональная анестезия у детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеоперационной анальгезии.

Она применяется при операциях на конечностях. На предварительно обескровленную конечность (с помощью эластичного бинта) накладывают манжету выше места операции. В одну из дистальных вен вводят раствор местного анестетика. Анестезия наступает через 8-10 мин после введения препарата и держится до тех пор, пока сохраняется сдавление конечности манжетой. К недостаткам внутривенной анестезии следует отнести: 1) ограничение времени операции (сдавление артерий допускается не более чем на 2 часа); 2) "проблема вены" у детей младшего возраста: 3) отсутствие послеоперационного обезболивания оперированной конечности; 4) возможность токсического эффекта местного анестетика при попадании его в системный кровоток.

Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью эластичного жгута или ее поднятием. Выше области операции накладывают манжету и создают в ней давление мм рт. ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верхней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний метафиз и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость.

Данный метод называется также анестезией нервных стволов и сплетений. Через инъекционную иглу к нервному стволу или сплетению подводят в небольшом объеме анестетик, который прерывает проведение потока импульсов по проводнику, и обеспечивает анестезию и релаксацию мышц всей иннервируемой области. Чаще применяется анестезия плечевого сплетения, седалищного и бедренного нервов. В педиатрии проводниковая анестезия чаще всего применяется при операциях на конечностях. Кроме того, рационально использовать для послеоперационного обезболивания и для лечебных блокад.

Центральная проводниковая анестезия Спинномозговая анестезия достигается введением обезболивающих веществ в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции. Эпидуральная анестезия предусматривает введение анестезирующего раствора в эпидуральное пространство, которое располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью задней, стенки позвоночного канала. Каудалыная анестезия Обезболивание достигается введением анестетика через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства.

на корешки спинного мозга и непосредственно на спинной мозг. Эффект развивается под действием местного анестетика на корешки спинного мозга и непосредственно на спинной мозг. операций на органах мочеполовой системы, брюшной полости и таза При субарахноидальной анестезии достигаются хорошая анальгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада достаточная для проведения операций на органах мочеполовой системы, брюшной полости и таза.

Техника эпидуральной анестезии. Ребенка укладывают на бок с приведенными к животу бедрами. Место пункции выбирают в зависимости от необходимого уровня анестезии. У детей манипуляцию выполняют под общим обезболиванием. Иглу типа Туохи (с закругленным концом) с мандреном вводят между 2-х остистых отростков позвонков через межостистую и желтую связки. Как только она попадает в эпидуральное пространство, появляется ощущение "провала". Мандрен удаляют, при этом из просвета иглы не должна выделяться жидкость (кровь или ликвор). Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. При правильном стоянии иглы раствор свободно, без давления, поступает в эпидуральное пространство при легком нажатии на поршень шприца. Затем через иглу вводят раствор местного анестетика.

Легкие Т4 - Т7 Грудная клетка (костный остов) Т4 - Т5 Желудок и двенадцатиперстная кишка Т5 - Т9 Печень, желчный пузырь Т6 - Т10 Поджелудочная железа Т5 - Т9 Тощая и подвздошная кишка Т9 - Т11 Слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки Т8 - Т11 Нисходящий отдел толстой кишки, cигмовидная кишка Т10 - L2 Прямая кишка и промежность, почки и мочеточники, мочевой пузырь Т11 - L4 Тазобедренный сустав Т11 - L2

Техника анестезии довольно проста: ребенка укладывают на живот с приподнятым тазом или в боковое положение. Тонкую иглу под углом 45 о к поверхности кожи вводят через мембрану между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал, до упора в кость. Затем параллельно поверхности крестца иглу продвигают вглубь еще на 2-3 см. Перед введением анестетика необходимо убедиться, что игла проходима, через нее не вытекают спинномозговая жидкость или кровь.

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Дети имеют повышенных риск развития побочных эффектов при использовании местных анестетиков из-за более высокого сердечного выброса и увеличенной системной абсорбции, что может проявляться в токсичном действии на ЦНС и ССС. Начальные симптомы нейротоксичности – тремор, дрожание, судороги могут быть не замечены у ребенка под общей анестезией. В этом случае токсические эффекты местных анестетиков могут быть определены по непрямым признакам, таким как мышечная ригидность, гипоксемия, не связанная с другими причинами, необъяснимая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия.

Детская анестезиология и реаниматология В.А. Михельсон В.А.Гребенников