Кафедра общей хирургии КемГМА Рудаев В.И., доцент Куприенко О.А., ассистент МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ОЖОГОВЫХ РАН: ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОБОЖЖЕННЫХ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Колонизация микроорганизмов На струпе: - «Интрафолликулярная колонизация» -«Внутрифолликулярная колонизация» Внутри струпа

Стадии развития инфекционного процесса в ожоговой ране. (B.A.Pruitt и соавт., 1993 Стадии развития инфекционного процесса в ожоговой ране. (B.A.Pruitt и соавт., 1993) I. Колонизация А. Поверхностная: Микробы на ожоговой раневой поверхности В. Проникновение: Микробы в измененном полнослойном струпе С. Пролиферация: Изменение численности микроорганизмов в подструпном пространстве II. Инвазия А. Микроинвазия: Микроскопические фокусы микроорганизмов в измененной ткани соседнего с подструпным пространстве В. Генерализация: Микрофокальное или широко распространенное проникновение микроорганизмов глубже в измененную подкожную ткань С. Микрососудистая: Вовлечение маленьких кровяных и лимфатических сосуд ов

Карта кожной микрофлоры Область Бактерия Верхняя часть туловищаStaphylococcus epidermidis Лицо (переносица)Staphylococcus hominis ГоловаStaphylococcus capitis Лоб/ внутренняя сторона локтяStaphylococcus saccharolyticus ПромежностьStaphylococcus saprophyticus ПредплечьяMicrococcus luteus Подмышечная впадина, конъюнктиваCorynebacterium xerosis Подмышечные складкиCorynebacterium minutissimum Подмышечные складкиCorynebacterium jeikeium Сальные железы, лобPropionibacterium acnes Сальные железы, лоб, подмышкиPropionibacterium granulosum Подмышечная впадинаPropionibacterium avidum Подмышечная впадинаBrevibacterium spp. ПредплечьеDermabacter spp. Сухие участкиAcinetobacter spp. Поверхность фолликулов сальных железPityrosporum spp.

Микроорганизмы в подструпном пространстве на е сутки после травмы

Микробные ассоциации на поверхности ожоговых ран определялись в 56 % случаев. От больных выделяли от 2-х до 4-х различных микроорганизмов. Монокультура была выделена у 44 % обследованных больных. Микстинфекция, включающая 2 вида бактерий, наблюдалась в 40 % случаев, 3 – в 13,3 % случаев, а 4 – в 2,7 % случаев. Микрофлора в микробных ассоциациях более чем в 60 % была не чувствительна к антибиотикам, применяемым в ЛПУ. Микробы были не чувствительны к антибиотикам различных групп (доксициклину, гентамицину, ципрофлоксацину, цефтазидину и др.).

Чувствительность P.aeruginosa к антибиотикам

Резистентность госпитальных штаммов золотистого стафилококка

Аутодермопластика

Антибиотикопрофилактика Показания: - длительное и атравматичное оперативное вмешательство - продленная респираторная поддержка в послеоперационном периоде (более 3 часов) - наличие отягощающих факторов (детский возраст младше 3 лет, иммунодефицитные состояния, наличие очагов хронической инфекции, сопутствующих заболеваний)

Примерный алгоритм для антибиотикопрофилактики: Рекомендуемый препарат Период полувыведения, час Дозы для детей, мг/кг/сут Цефуроксим 1, Амоксициллин/клавуланат 1-1, Цефазолин 1,

Антибиотикотерапия Показания: 1. При площади ожога менее 10%: догоспитальное время более 7 часов; наличие отягощенного преморбидного фона; 2. Площадь ожога более 10% поверхности тела. 3. Наличие термо ингаляционной травмы. 4. ИВЛ. 5. Развитие ССВО, угроза генерализации инфекции. Стартовая (эмпирическая, эскалационная) терапия: амоксициллин/клавуланат линкомицин (альтернатива)

Показания для смены антибактериального препарата: отсутствие положительной динамики, наличие или нарастания симптомов системной воспалительной реакции через часа, отсутствие чувствительности выделенной флоры к используемому препарату

В ТОРОЙ КУРС АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Грам (+) Грам (-) Препараты резерва Цефтриаксон + Амикацин Цефотаксим + Амикацин Цефоперазон/ Сульбактам Ципрофлоксацин* Пефлоксацин* Цефтазидим Цефоперазон Цефепим Ципрофлоксацин* Пефлоксацин* Имипенем/цилостатин Меропенем

Показания : Пациенты с ССВО, отягощенным преморбидным фоном, длительным догоспитальным временем, инфицированными ожогами Предполагаемая активная хирургическая тактика ( ранняя некрэктомия + аутодермопластика )

П РИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Стартовая (эмпирическая) Стартовая (эмпирическая) Альтернативная Имипенем /цилостатин в/в Меропенем в/в Ципрофлоксацин в/в* Пефлоксацин в/в* Второй курс Грам (+) Грам (-) Ванкомицин в/в,в/м Линкомицин в/м + Метронидазол в/в Нетилмицин в/в, в/м Цефепим в/в, в/м

* Фторхинолоны у детей не применяются, назначение их возможно решением КЭК при отсутствии клинического эффекта от предшествующей терапии по жизненным показаниям при выделении штаммов, устойчивых к другим антибиотикам.

Критерии эффективности АБТ: Регресс СПОН Отсутствие нагноения в ране (стерильные посевы на 3,7 сутки) Отсутствие генерализации инфекции и вторичных очагов

Рациональное применение антибактериальной терапии в комплексном лечении обожженных позволяет снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений ожоговой болезни, однако до сегодняшнего дня они являются серьезной угрозой для жизни пострадавших с термической травмой. Именно поэтому постоянное совершенствование методов профилактики и лечения инфекции остается одной из приоритетных задач комбустиологии.