Кардиогенный шок

состояние системной гипоперфузии тканей вследствие неспособности сердечной мышцы обеспечивать выброс, адекватный потребностям организма состояние системной гипоперфузии тканей вследствие неспособности сердечной мышцы обеспечивать выброс, адекватный потребностям организма

Причины кардиогенного шока Главной причиной шока является поражение сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Желудочковые или суправентрикулярные аритмии, вызывающие снижение сердечного выброса, Миокардиальная недостаточность при сепсисе, Миокардиальная недостаточность при сепсисе, Разрыв сухожильных хорд или клапана при эндокардите, Острый миокардит, Разрыв или тромбоз протеза клапана, Выраженный, остро возникший аортальный или митральный стеноз, Выраженная, остро возникшая аортальная или митральная недостаточность, Разрыв межжелудочковой перегородки.

Патофизиология кардиогенного шока сократительной способности миокарда СВ артериальная гипотония Компенсаторная гиперкатехолемия спазм артериол ОПСС Скорость кровотока (артериолы и капилляры) нарушение реологии крови Проницаемость сосудистой стенки для воды тканевая гипоксия метаболический ацидоз относительная гиповолемия

В основе кардиогенного шока лежат синдром малого выброса, замедление кровотока, вазоконстрикция, секвестрация крови, гиповолемия, тканевой ацидоз, тканевая гипоксия.

Диагностика кардиогенного шока Снижение Систол.АД менее 80 мм рт.ст. Снижение пульсового давления менее 20 мм рт.ст. ЧСС более 120 или менее 60 в минуту. Темп диуреза менее 20 мл/ч. Нарушение микроциркуляции. Нарушение сознания. Лёгочное капиллярное давлении выше 18 мм рт.ст. Сердечный индекс менее 1,8 л/минуту/м², ОПСС 2000 дин/(ссм 5)/м², Артериовенозная разница по О2 5,5 мл/дл

Формы кардиогенного шока: Рефлекторный шок (нарушения сосудистого тонуса, вызванные рефлекторными реакциями). Аритмический шок (связан с возникновением нарушений ритма сердца). Истинный кардиогенный шок (нарушение сократительной функции миокарда). Ареактивный шок (кардиогенный шок, не поддающемуся лекарственной терапии).

Рефлекторная форма шока рефлекторные изменения и выраженный болевой синдром Нетяжелое поражение миокарда, Отсутствие компенсаторного повышения ОПСС (ОПСС снижено), Синусовая брадикардия. Интенсивная терапия при рефлекторном шоке Аналгезия Наркотические аналгетики (морфин) Нейролептаналгезия (Фентанил + дроперидол) Ингаляция закиси азота с кислородом Адреномиметики МезатонНорадреналин ДопаминФибринолитики ФибринолизинГепарин. После стабилизации гемодинамических показателей рецидивов тяжелой артериальной гипотензии обычно не бывает.

Аритмическая форма Причины: - желудочковая пароксизмальная тахикардия - атрио-вентрикулярная блокада II – III ст. Интенсивная терапия при аритмическом шоке Антиаритмические препараты Лидокаин,Новокаинамид внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером. - аналгетический эффект, - уменьшение числа желудочковых экстрасистол более чем на 90% - быстрая положительная динамика на ЭКГ. Коррекция ВЭБ Препараты, содержащие калий. Определение показаний к - кардиостимуляции - срочной дефибрилляции (начиная с 50 Дж) При купировании нарушений ритма сердца насосная функция левого желудочка восстанавливается и явления шока купируются.

Истинный кардиогенный шок Поражение 40-60% массы левого желудочка падение сократительной функции левого желудочка МОС не компенсируется повышением ОПСС АД Интенсивная терапия Аналгезия., Тромболитическая терапия, Инфузионная терапия, Инотропная поддержка. Норадреналин (4 -16 мкг/мин) Допамин (210 мкг/кг *мин) Добутамин (2,510 мкг/кг * мин)

Ареактивный шок Отсутствие прессорной реакции АД в течение 1520 мин в ответ на введение возрастающих доз адреномиметиков Причины Причины - влияние только на 50-60% массы левого желудочка, - возникновение парадоксальной пульсации миокарда (пораженная часть миокарда во время систолы не сокращается, а выбухает) - увеличение потребности миокарда в кислороде (увеличение зоны ишемии). На фоне вазоактивных препаратов отмечается некоторое повышение АД и возникновение (или нарастание) отека легких.

Общие принципы интенсивной терапии кардиогенного шока Укладка: с приподнятыми на 15-20° нижними конечностями Кислородотерапия Аналгезия Стабилизация гемодинамических показателей Антиаритмические препараты Вазоактивные препараты Коррекция ВЭБ Антиагреганты Фибринолитики

Общие принципы интенсивной терапии Кислородотерапия (носовые катетеры, лицевая маска с FiО2 0,6). Аналгезия Наркотические аналгетики (морфин) Нейролептаналгезия (Фентанил + дроперидол) Ингаляция закиси азота с кислородом НСПВС + антигистаминные препараты

Общие принципы интенсивной терапии Стабилизация гемодинамических показателей Инфузионная терапия Антиаритмические препараты Вазоактивные препараты Вазоактивные препараты АД нельзя поднимать выше мм рт.ст. (при ГБ мм рт.ст.)

Общие принципы интенсивной терапии Коррекция ВЭБ Препараты, содержащие калий Антиагреганты Гепарин.Фибринолитики Фибринолизин + гепарин

Инотропная поддержка Допамин 2-4 мкг/кг * мин - рост сократительной способности совпадает с улучшением кровоснабжения почек мкг/кг * мин проявляется β- стимулирующий эффект. Расширяя периферические сосуды и снижая пост нагрузку препарат увеличивает сердечный выброс.

Инотропная поддержка Добутамин - увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, обеспечивая рост АД без увеличения ЧСС. - Снижает ОПСС, вызывает умеренную периферическую вазодилатацию. - Снижая ДЗЛК и уменьшая давление наполнения желудочков, является средством выбора при застойном типе гемодинамики. Дозировка: начальной скоростью 5-10 мкг/кг * мин, увеличивая ее по мере необходимости до мкг/кг * мин. При отсутствие желаемого эффекта добутамин комбинируют с допамином (2-8 мкг/кг * мин). Недостатки - усугубление ишемии миокарда при инфаркте, - аритмогенное действие из-за роста потребности миокарда в кислороде, - увеличивает работу сердца - увеличивает возбудимость миокарда.

САД на уровне мм рт.ст. нитроглицерин добутамин Цель: снижения пред- и постнагрузки и как следствие увеличение сердечного выброса АД до мм рт.ст. (при ГБ мм рт.ст.)

Инфузионная проба Голдбергера При ЦВД более 5 см Н2О: в течение 10 минут внутривенном 100 мл 0,9% NaCL Если ЦВД не меняется или повышается на 3- 5 см Н2О, аускультативно нет застойных явлений в легких, вводится еще 200 мл. При сохранении гипотензии и ЦВД менее 14 см Н2О инфузионная терапия продолжается под непрерывным контролем венозного давления.

Передозировка жидкости и развитие гиперволемии - увеличение ЧСС, - изменению частоты и характера дыхания (дыхание становиться более жестким, возникают сухие свистящие хрипы), - появлению или усилению акцента II тона на легочной артерии. - возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких указывает на значительную передозировку жидкости и является основанием для прекращения инфузии. - возникновение влажных хрипов в нижних отделах легких указывает на значительную передозировку жидкости и является основанием для прекращения инфузии.

Стабизизация гемодинамики Реополиглюкин (20 мл/кг в сутки) - предупреждение нарушений и улучшение реологии крови. - снижение вязкости крови. - дезагрегация эритроцитов и тромбоцитов. - улучшение микроциркуляции.

Стабизизация гемодинамики «Поляризующая» смесь (1,5 мл/кг * ч) - источник энергии, - нормализации содержания калия, кальция, магния, циклических нуклеотидов, - снижению концентрации жирных кислот, повреждающих миокард, - профилактике сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. Состав 400 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 7,5% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина.

Показания для использования ингибиторов фосфодиэстеразы Отсутствие эффекта от адренергических средств, Сохраняющаяся нестабильность гемодинамики амринон (начальная доза – 0,75-2,0 мкг/кг, поддерживающая – 5,0-20,0 мкг/мин) милринон (начальная доза – 0,05 мкг/кг, поддерживающая – 0,375-0,75 мкг/кг * мин).

После стабилизации гемодинамических показателей срочная коронарография с целью выполнения в последующем ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования. срочная коронарография с целью выполнения в последующем ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования.

При невозможности выполнения хирургического вмешательства показана тромболитическая терапия. Восстановление проходимости сосудов, закупорка которых привела к развитию ОИМ, осложнившегося кардиогенным шоком, удается достичь при помощи тромболизиса только в 40-50% случаев.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!