Тема 3:Синдромы поражения поджелудочной железы. Вариант 4:Составить алгоритм диагностики при хроническом панкреатите. Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Тукешева Б.Ш. С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 1 СРС Приняла: ассистент кафедры Альмуханова А.Б. Выполнила: студентка гр Вансинвина Мадина Алматы г

Обследование больного должно быть направлено на решение следующих задач: установить наличие у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронического панкреатита; поставить диагноз хронический панкреатит,подтвердить этот диагноз с помощью инструментальных методов. определить этиологию панкреатита; выявить факторы, способствовавшие обострению хронического панкреатита оценить состояние пищеварительной системы и остальных органов и выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с хроническим панкреатитом; оценить прогноз и вероятность развития осложнений, в том числе, связанного с медикаментозной терапией; назначить необходимое дифференцированное лечение с учетом этиологии и степени тяжести.

Наличие характерных симптомов хронического панкреатита и жалоб больного; Болевой синдром Диспептический синдром. Похудание Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания Инкреторная недостаточность Прощупываемая поджелудочная железа.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита фермент пик активности продолжительность проводится амилаза в крови часов 2-4 суток в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома. амилаза в моче 4-6 часов от 8 часов – 3 суток сывороточная эластаза дней Панкреатич еская изоамелаза 75-80% от общей амилазы к крови (в норме 40% от сывороточной амилазы, 60% слюнной) показателя – обострение ХП показателя – экзокринная недостаточность Сывороточн ая липаза уровня( недостаточно чувствительный и информативный)

Зондовые методы Прямой зондовый метод - секретин- панкреозиминовый (секретин- холецистокинин новый) тест. Чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Тип секреции Характер секрета Интерпритация результата I. Гипосекреторный снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета При диффузном фиброзе ПЖ( на поздней стадии ХП ) II. Гиперсекреторны й нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов Начальная стадия ХП

Обтурационный тип делят на 2 подтипа: нижний блок снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли Фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом) верхний блок снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП) Дуктулярный Снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Воспаление протоков

Непрямой зондовый метод (тест Лунда). Предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. Чувствительность этого теста составляет 90% у больных с ХП. Метод заключается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состоящего из 5% белка, 6% жира, 15% углеводов и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки приводит к высвобождению панкреозимина - естественного стимулятора панкреатической секреции. Исследуется содержание трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы.

Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Чувствительность метода составляет 83%, а специфичность - 89%.

Бентирамидный тест (NBT-PABA тест). Этот беззондовый тест основан на том, что N- бензоил-L-тирозин-р-аминобензойная кислота (NВТ), являющаяся по сути синтетическим, специфичным для химотрипсина трипептидом, гидролизируется этим ферментом до образования р- аминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой, при стимуляции секретином. Используется для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Так как в норме при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов, при патологии. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования – %.

Качественное копрологическое исследование Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи. Количественное определение жира в кале В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение фекальной эластазы 1 Определяет состояние внешнесекреторной функции ПЖ на более ранних стадиях.

Онкомаркеры Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА).Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов.

Снижение уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением α1- α2-глобулинов. Повышение показателей трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. У больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Наблюдается гипокальциемия, степень которой служит одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП. Биохимический анализ крови

Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются: неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока; неравномерно расширенный вирсунгов проток; увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы; при псевдотуморозной форме заболевания; неровный контур поджелудочной железы; увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы; диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы; ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации; болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы; отсутствие изменений УЗИ поджелудочной железы на ран них стадиях ХП.

Эндоскопическая ультрасонография, при котором сканирование а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры пара панкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и пери панкреатических жидкостных скоплений.

Внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%. Позволяет выясненить причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак Фатерова соска. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди.

Компьютерная томография дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Спиральная КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300), позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, пара панкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока. При диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся типичным признаком этой формы ХП. Чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений !

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопан- креатография (МРХПГ) методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Позволяет определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов.

Эндоскопическое исследование Дуоденоскопия позволяет: осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока; выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования; диагностировать патологию большого дуоденального сосочка; выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

Манометрия сфинктера Одди Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 характерно увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки: обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифицируюшего панкреатита); развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы); вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки; признак Фростберга деформация внутреннего контура нисходящей части 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3; двухконтурность задней стенки ( симптом кулис ), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки; увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы); рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией).

Список использованной литературы: А.Н.Окороков/Болезни органов пищеварения 8/Москва г.2010 /с Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов. Внутренние болезни:учебник. М.:ГОТАР-Медиа, 2011 год,том 1. с 145 Пропедевтика внутренних болезней СолоненкоЮ.Т.,Соколов К.Н., М.2010,стр 221 Внутренние болезни Елисеев, М.2009, стр Диагностика и терапия неотложных состояний (внутренние болезни) Мартынов А.И.,М.2009