Постхолецистэктоми ческий синдром Подготовиал: грачева М.В Проверил: Баймухамбетов Ж.Ж

план 1. ПХЭС 2. классификация 3. дифференциальная диагностика 4. причины факторы ПХЭС 5. клиническая картина 6. эндоскопическая папиллосфинктеротомия 7. показания к операции. 8. методы интраоперационной диагностики 9. повторные операции на желчных путях

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - имеет стойкую тенденцию к росту, особенно в последние 10 лет, что приводит к значительному увеличению холецистэктомий (ХЭ). Однако ХЭ не всегда избавляет больных от симптомов абдоминального дискомфорта, проявляющегося болевыми и диспептическими расстройствами ХЭ обусловливает в 30-40% случаев развитие постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС).

Холецистэктомия В 80% случаев при плановом хирургическом лечении наступает выздоровление и восстановление трудоспособности. С.А. Дадвани с соавт., 2000 При плановой холецистэктомии у пациентов с неосложнённым течением калькулёзного холецистита и отсутствием тяжёлых сопутствующих заболеваний летальность составляет 0,18–0,5%. У лиц пожилого и старческого возраста, длительно страдающих жёлчнокаменной болезнью, при наличии её осложнений и сопутствующих заболеваний летальность 3–5%. При холецистэктомии у больных острым калькулёзным холециститом летальность 6–10%, при деструктивных формах острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста летальность достигает 20%. Частота рецидивов за 5 лет после холецистэктомии 10% Результаты

Постхолецистэктомический синдром В широком смысле – собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний и состояний, возникающих или усиливающихся после холецистэктомии (25-40%) Продолжение уже имевшихся симптомов Новые жалобы Симптомы, обусловленные хирургическим вмешательством Симптомы, не имеющие отношения к хирургическому вмешательству Результат хирургических ошибок Новые заболевания, появившиеся после операции, но не связанные с ней Поздно сделанная операция Неверный диагноз до операции J. Eisenburg, 2003

Причины, способствующие развитию ПХЭС Позднее проведение операции (миграция камня в холедох, острый холецистит, вторичный билиарный цирроз и др.) Неполноценное обследование до и во время операции (камни и стриктуры холедоха, папиллостеноз неполный объём операции Технические ошибки (повреждение протоков, узкий холедоходуоденоанастомоз, неправильная установка дренажей и др.) Невыполнение больным рекомендаций по профилактике ПХЭС (избыточная масса тела, гиподинамия, неправильный режим питания и др.) А.И. Хазанов, 2002

Диагностика ПХЭС Скрининг Уточнение П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2004

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить камни из желчных протоков и установить стент. При этом вмешательстве сфинктер общего желчного протока или протока поджелудочной железы рассекается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру. Осложнения (кровотечение, перфорация, панкреатит, холангит ) наблюдаются в 5- 8% случаев, а летальность составляет 0,5-1%. Метод хорошо зарекомендовал себя при холедохолитиазе и других болезнях желчных путей ; его роль при камнях из протока поджелудочной железы стриктурах протока поджелудочной железы пока уточняется.камни из желчных протоковпанкреатитхолангитхоледохолитиазеболезнях желчных путей камнях из протока поджелудочной железы стриктура х протока поджелудочной железы

Постхолецистэктомический синдром Состояния, не связанные с хирургическим вмешательством Состояния, связанные с хирургическим вмешательством Post hoc non propter hoc

Операционные ошибки Дисфункциональные расстройства Технические ошибки: повреждение холедоха Недостаточный объём операции: резидуальный холедохолитиаз, камни более мелких протоков пропущенный папиллостеноз пропущенная опухоль длинная культя ductus cysticus синдром Мириззи Последствия операции Стриктуры холедоха Спаечный процесс в подпечёночном пространстве Послеоперационный панкреатит Невринома рубца Гранулёма рубца

Операционные ошибки Холангит С.А. Панфилов с соавт., 2003

Последствия операции Множественные стриктуры холедоха С.А. Панфилов с соавт., 2003

Последствия операции Спаечный процесс в подпечёночном пространстве H.L. Bockus, 1965И. Виттман, 1966

Состояния, не связанные с хирургическим вмешательством Диагностические ошибки Персистирование симптомов, развитие осложнений нераспознанного ранее заболевания Возникшее позже новое заболевание, не связанное с холецистэктомией Неправильный предоперационный диагноз Неполный предоперационный диагноз

Причины ПХЭС 58% - функциональные нарушения 42% - органические изменения Билиарная гипертензия 1,5% 1,5% - следствие операции 0,5% 0,5% - повторная операция Заболевания органов пищеварения, развившиеся до или после холецистэктомии ЖКБ ! хронический панкреатит (60-65%) пептическая язва (30-40%) ГЭРБ, диафрагмальная грыжа (45-50%) гастродуоденит (35-45%) энтерит и/или колит (40-80%) В.Т. Ивашкин с соавт., 2001 Н.А. Агафонова, 2002

Постхолецистэктомический синдром «Термин «ПХЭС» в истинном – прямом значении этого слова должен применяться только в тех случаях, когда он обусловлен выпадением функций жёлчного пузыря в связи с его удалением: Компенсаторная дилатация общего жёлчного протока с его замедленным опорожнением Дисфункция и спазм сфинктера Одди с повышением давления во внепечёночных жёлчных путях (развивается более, чем у половины больных после холецистэктомии) Хроническая дуоденальная непроходимость Вторичная панкреатическая недостаточность Хологенная диарея и др.» Я.С. Циммерман, 2002 D.E. Bockman, 1998

Компенсаторная дилатация холедоха С.А. Панфилов с соавт., 2003

Развитие клинических симптомов ПХЭС определяется: состояниями, которые не были устранены при операции: - холедохолитиаз - стенозирующий папиллит - стеноз общего желчного протока - кисты желчных протоков - механические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК);

Развитие клинических симптомов ПХЭС определяется: изменениями, которые возникли вследствие хирургического вмешательства: - повреждения желчных путей - стриктуры и деформации желчных путей - синдром культи пузырного протока - рефлюкс-холангит после сфинктеропластики и холедоходуоденостомии;

Развитие клинических симптомов ПХЭС определяется: поражениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в результате длительного заболевания ЖКБ и не устраненные операцией: - хронический гепатит - холангит - хронический панкреатит - хронический гастрит - гастродуоденит;

Развитие клинических симптомов ПХЭС определяется: органическими заболеваниями других органов и систем, не связанными с заболеванием ЖП, сопутствующими заболеваниями: - язвенная болезнь - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - ишемический колит - нефроптоз и другие;

Развитие клинических симптомов ПХЭС определяется: функциональными нарушениями желчных путей и ДПК, возникающими вследствие отсутствия ЖП как органа: - дискинезия желчных путей с гипертонией большого дуоденального сосочка (БДС) - дискинезия желчных путей с гипотонией БДС.

Клинические симптомы у больных с удаленным ЖП могут быть обусловлены: В большинстве случаев (более 20%) патологические состояния у больных, перенесших ХЭ, вызываются функциональными нарушениями дисфункциями сфинктера Одди (СО), что объясняется разрушением нервно-рефлекторных и гормональных связей между ЖП и СО. Установлено, что во время сокращения ЖП рефлекторно возникает релаксация СО, кроме того, ЖП модулирует ответ СО на гормональную стимуляцию (холецистокинин); после ХЭ уменьшается реакция СО на холецистокинин, поэтому удаление ЖП приводит к дискоординации СО.

Согласованность сокращений жёлчного пузыря и сфинктера Одди

Группы больных с дисфункцией сфинктера Одди (по Green-Hogan) Группа 1Группа 2Группа 3 ДСО со структурными нарушениями билиарной системы ДСО как с наличием, так и отсутствием структурных нарушений билиарной системы ДСО без структурных нарушений билиарной системы Приступ болей билиарного типа в сочетании с тремя следующими признаками: Приступ болей билиарного типа в сочетании с одним или двумя следующими признаками Приступ болей билиарного типа 1. Задержка эвакуации из общего желчного протока (> 45 мин.) 2. Расширенный общий желчный проток (>12 мм) 3. Подъем АСТ и/или ЩФ (> 2 норм при 2 приступах подряд)

Патологические состояния, выявляемые после холецистэктомии Наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы Билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта

Критерии диагностики ДСО Приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более Транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов Умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы Наличие в анамнезе холецистэктомии

ДСО при патологии билиарного тракта выявляется: После холецистэктомии (чаще при удалении функционирующего пузыря) При хроническом идиопатическом рецидивирующем панкреатите При наличии приступов билиарных болей у больных с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и билиарных протоков

Клинические типы ДСО Билиарный Панкреатический Примерная формулировка диагноза Постхолецистэктомический синдром: ДСО билиарного (панкреатического) типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1990 г. Хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит в фазе обострения, обусловленный ДСО. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1998 г.

Причины постхолецистэктомического синдрома Важную роль в развитии постхолецистэктомического синдрома играет поражение внепеченочных желчных путей. Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной возобновления болей после удаления желчного пузыря и повторных операций в связи с этим. В редких случаях причиной постхолецистэктомического синдрома может стать киста желчного протока.

Заболевания печени являются в ряде случаев причиной неудовлетворительного самочувствия больных после удаления желчного пузыря. Немаловажное значение имеет развитие застоя желчи, который и является причиной развития или нарастания нарушений функции печени после операции. Удаление желчного пузыря по поводу желчекаменной болезни не избавляет больного от обменных нарушений, склонность к камнеобразованию сохраняется и после операции. Хаотичное поступление желчи в кишечник после удаления желчного пузыря нарушает переваривание и всасывание жира, уменьшают бактерицидность кишечного содержимого, приводят к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры.

Проявления постхолецистэктомического синдрома Картина постхолецистэктомического синдрома определяется причинами, обусловившими заболевание. Характерна боль в правом подреберье и подложечной области, распространяющяяся в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, нарушения пищеварения(тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).

Принципы лечения больных с ДСО: лечебное питание; восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи; коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений; нормализация интрадуоденального давления; коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания.

Методы лечения ДСО подразделяются на инвазивные и неинвазивные Неинвазивные методы: диета с низким содержанием жира; нитраты; антихолинергические средства; миотропные спазмолитики; блокаторы кальциевых каналов; прокинетики; препараты, содержащие соли желчных кислот; полиферментные средства; противовоспалительные: антибиотики, НПВП; энтеросорбенты; пре- и пробиотики.

Методы лечения ДСО подразделяются на инвазивные и неинвазивные Инвазивные методы: эндоскопическая баллонная дилатация; введение в СО токсина ботулизма; установление временного катетера-стента в желчный или панкреатический проток; эндоскопическая сфинктеротомия.

Диагностика ПХЭС Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, основными из которых являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и УЗИ. боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос). Диагностика ПХЭС – это диагностика описанных заболеваний, выявление изменений в органах гепатодуоденопанкреатической системы, являющихся причиной страдания больных, с применением всего комплекса современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, липазы, амилазы, эластазы I. Необходимо напомнить, что лабораторные исследования важно проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Для дисфункции сфинктера Одди характерно транзиторное повышение в 2 раза и более уровней печеночных или панкреатических ферментов. Немаловажное значение имеют и лучевые методы диагностики – в первую очередь, конечно, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, а также стремительно завоевывающие внимание клиницистов благодаря своей высокой информативности и точности эндоскопическое ультразвуковое исследование, а также магнитно-резонансная холангиография.

Клиническая картина ПХЭС Выделяют следующие варианты течения ПХЭС: диспепсический вариант – с явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту и невыраженным болевым синдромом; болевой вариант – с болевым синдромом различной степени выраженности; желтушный вариант – периодически субэктеричность кожных покровов и склер с или без болевого синдрома; клинически асимптомный вариант – с отсутствием жалоб, с наличием изменений в биохимических показателях крови (повышение уровней щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, АлАТ, амилазы) и/или дилатацией общего желчного протока по данным УЗИ более 6 мм.

При ДСО билиарного типа 1 необходимо проведение папиллосфинктеротомии; 2-3 типов возможна лекарственная терапия. При панкреатическом типе ДСО в качестве стандартной терапии используются оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (консервативная терапия возможна при отсутствии осложнений).

Рациональная диетотерапия заключается в частом, дробном (5-6 раз в сутки) питании с низким содержанием жира, холестеринсодержащих продуктов, легкоусвояемых углеводов, что способствует нормализации давления в ДПК, регулирует пассаж желчи по протоковой системе, устраняет дисхолию. В рацион следует добавлять пищевые волокна (отруби), пектины, клетчатку.

Профилактика ПХЭС заключается в соблюдении диетического режима питания (регулярный 4-6-кратный прием пищи, обогащенной пищевой клетчаткой, с ограничением холестеринсодержащих продуктов и животных жиров с целью уменьшения литогенных свойств желчи), коррекции избыточной массы тела, предупреждении запоров, в активном образе жизни.

1 Магомедов А Г Хирургическое лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости в профилактике постхолецистэктомического синдрома /Омаров К.Х. // Анналы хирургии, С Омаров X М Причины и последствия дуодено-гастрального реф-лкжса // Актуальные проблемы детской хирургии /Омаров К.Х. // Тезисы докладов I Республиканской научно-практической конференции с международным участием Махачкала, С 41 3 Омаров ХМ Хроническая дуоденальная непроходимость у детей // Актуальные проблемы детской хирургии / Омаров К.Х. //Тезисы докладов I Республиканской научно-практической конференции с международным участием Махачкала, С 47 4 Омаров X M. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости / Омаров К.Х. Омаров Ш X ) // Новое в хирургии Дагестана Тезисы докладов III Республиканской научно-практической конференции Махачкала, С Магомедов А Г Хирургическая коррекция ХДН в целях профилактики ПХЭС / Омаров К.Х., Омаров X M, Ахмедов ИГ// Новые технологии в лечении желчекаменной болезни Диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод Кавказские минеральные воды Кисловодск, С Омаров Ш,Х. Ультразвуковая характеристика хронической дуоденальной непроходимости- / Омаров К.Х., Ахмедов И Г, Омаров ХМ// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. Москва, С Омаров ШХ Эхология антирефлкжсных клапанов желудочно-кишечного тракта. / Омаров К.Х., Омаров X М. // Тезисы докладов 4-го Съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. Москва, С Магомедов А Г Хирургическая коррекция ХДН в целях профилактики ПХЭС /Омаров К.Х. // Доклад на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 85-летию Р П Ас-керханова Махачкала, С Магомедов А Г Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости в целях профилактики постхолецистэктомическо-го синдрома / Омаров К.Х.//Хирургия (Баку), С Диплом, курсовая и реферат самостоятельно Реферун: hronicheskogo-narusheniya-duodenalnoy-prohodimosti-v-profilaktike-postholetsistektomicheskogo#ixzz3mGPGXu1vhttp:// hronicheskogo-narusheniya-duodenalnoy-prohodimosti-v-profilaktike-postholetsistektomicheskogo#ixzz3mGPGXu1v