Лечение и профилактика ТЭЛА Беляков А.А.

Цели и тактика лечения : снижение риска смерти ; устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений ; тактика лечения основана на определении риска ранней смерти

Лечение : 1. Немедикаментозное 2. Медикаментозное Тактика лечения при : 1. при невысоком риске ранней смертности 2. при высоком риске ранней смертности 3. неотложная терапия ТЭЛА высокого риска

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне. Перечень основных лекарственных средств : Гепарин Эноксапарин натрия Дабигатрана этексилат Ривароксабан Фондапаринукс натрия Варфарин Альтеплаза Урокиназа Стрептокиназа Перечень дополнительных лекарственных средств : Допамин Эпинефрин Натрия хлорид Декстроза

Антикоагулянты прямого действия : Гепарин Эноксапарин натрия Дабигатрана этексилат Ривароксабан Фондапаринукс натрия

Антикоагулянты не прямого действия : Варфарин Фибринолитические средства : Алтеплаза Урокиназа Стрептокиназа

Противопоказания к назначению гепаринов 1.Кровотечения, повышенная склонность к геморрагиям (тромбоцитопения, гипофибриногенемия). 2. Аллергия. 3. Язвенная болезнь и другие опасные по кровотечениям заболевания. 4. Септический эндокардит. 5. Ранний послеоперационный период. 6. Геморрагический инсульт. В случае опасного для жизни кровотечения, антидотом гепарина является внутривенно вводимый протамина сульфат. Его нейтрализующая доза зависит от дозировок гепарина, пути его введения и времени лечения. Если протамина сульфат вводится болюсом ( обычно менее 50 мг ) в течение нескольких минут после внутривенного введения гепарина ( полная нейтрализующая доза 1 мг на 1000 ед гепарина ), то получается полный нейтрализующий эффект, так как период полураспада в плазме внутривенно введенного гепарина составляет 60 мин.

Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ АЧТВ ( Активирован ное частичное тромбопластиновое время ) < 35 с ( менее чем в 1,2 раза выше контроля ) с ( в 1,2 – 1,5 раза выше контроля ) с ( в 1,5 – 2,3 раза выше контроля ) с ( в 2,3 раза выше контроля ) >90 с ( более чем в 3,0 раза выше контроля ) Изменени я дозы. 80 ЕД / кг в виде болюса ; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД / кг / ч 40 Ед / кг в виде болюса ; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД / кг / ч Без изменений Снизить скорость инфузии на 2 ЕД / кг / ч Прекратит ь инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД / кг / ч

Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти Антикоагулянтная терапия : НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатрана этикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ. Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии. Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней. При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и II а факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах. Тромболитическая терапия не рекомендуется При промежуточном риске у гемодинамический стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ - дисфункции и / или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.

Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска : 1 ) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией. Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение. Коррекция гипоксии : - оксигенотерапия через назальный катетер ; - вспомогательная ИВЛ ; - ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл / кг ) без положительного ПДКВ (PEEP). Коррекция гипотонии : - адреналина гидрохлорид 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД ; - норадреналин 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД ; - при остановке кровообращения приступить к сердечно - легочно - мозговой реанимации. 2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности : - допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг / кг / мин под контролем АД - ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов - левосимендан в / в инфузия 0,05–0,2 мкг / кг / мин, 24 ч.: восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ ; левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочных капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления. - силденафил уменьшает давление в ЛА.

Риск смерти Шок или стойкая артериальная гипотензия Дисфункция правого желудочка Повреждение правого желудочка Высокий+*+*++ Средний Низкий--- * - Для отнесения больных в группу высокого риска ранней смерти от ТЭЛА достаточно только этого показателя.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных без стоит ̆ кои ̆ артериальной ̆ гипотензии или шока.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных состоитт ̆ кои ̆ артериальной ̆ гипотензией ̆ или шоком.

Хирургическое вмешательство : Хирургическая эмболэктомия из ЛА Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий Пликация нижней полой вены Паллиативная тромбэктомия

Профилактические мероприятия Значительные предрасполагающие факторы ( отношение шансов более 10): Умеренные предрасполагающие факторы ( отношение шансов 2-9): Незначительные предрасполагающие факторы ( отношение шансов менее 2): Перелом бедра или голени Протезирование бедра или коленного сустава Объемная полостная операция Серьезная травма Повреждение спинного мозга Артроскопическая операция на коленном суставе Катетеризация центральных вен Химиотерапия Хроническая сердечная или легочная недостаточность Гормональная заместительная терапия. Онкологические заболевания Прием оральных контрацептивов Инсульт Беременность / постнатальный период ВТЭ в анамнезе Тромбофилия Постельный режим более 3 дней Иммобилизация, обусловленная сидячим положением ( длительное воздушное или автомобильное путешествие ) Пожилой возраст Лапароскопические операции ( холецистостомия ) Ожирение Беременность / дородовый период Варикозные вены

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики : клиническое улучшение ( купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ ); полное купирование симптомов ТЭЛА и устранение причины ( выздоровление ) при наличии первичной патологии ; отсутствие осложнений после хирургических вмешательств ; отсутствие осложнений после транскатетерной тромбэктомии.

Спасибо за внимание !