КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ- превышающая 0,5% от массы тела. ( мл) МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ- составляет 1% и более от массы тела. (1000 мл и более) ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ- превышающая 0,5% от массы тела. ( мл) МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ- составляет 1% и более от массы тела. (1000 мл и более)

Первичное послеродовое кровотечение –все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов Первичное послеродовое кровотечение –все случаи кровотечений в течении 24 часов после родов Вторичное послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений, которые могут наблюдаться от 24 часов до 6 недель после родов Вторичное послеродовое кровотечение - все случаи кровотечений, которые могут наблюдаться от 24 часов до 6 недель после родов

Факторы риска на развитие кровотечения во время беременности Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты Предлежание плаценты Многоплодная беременность Многоплодная беременность Преэклампсия Преэклампсия Применение антикоагулянтов Применение антикоагулянтов ОРВИ,бронхопневмония ОРВИ,бронхопневмония Септические состояния Септические состояния Гепатозы Гепатозы

Факторы риска в родах Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке Задержка последа Задержка последа Эпизиотомия Эпизиотомия Оперативные пособия при влагалищном родоразрешения Оперативные пособия при влагалищном родоразрешения Продолжительность родов > 12 часов Продолжительность родов > 12 часов Крупный плод >4 кг Крупный плод >4 кг Лихорадка во время родов Лихорадка во время родов Применение антикоагулянтов Применение антикоагулянтов Родоразрешение при преэклампсиях Родоразрешение при преэклампсиях Септические состояния Септические состояния Гепатозы Гепатозы ОРВИ, бронхопневмония ОРВИ, бронхопневмония Нерациональное применение утеротоников Нерациональное применение утеротоников

ПРИЧИНЫ (4 «Т»): Тонус: гипотония и атония матки. Тонус: гипотония и атония матки. Ткань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки: Ткань: нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки: -частичное плотное прикрепление -приращение плаценты -аномалия строения и расположения плаценты -ущемление отделившего последа в матке -задержка части последа в полости матки Тромбин: наследственные и приобретённые нарушения гемостаза. Тромбин: наследственные и приобретённые нарушения гемостаза. -первичные: наследственный изолированный дефект одного из гемостатических факторов (болезнь Виллебранда, гемофилия А и В, тромбоцитопеническая пурпура, тромбастения Гланцмана и др). -вторичные: ДВС синдром. Травма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей. Травма: разрыв матки и мягких тканей родовых путей.

Консервативные мероприятия при кровотечениях в послеродовом периоде выполняются при удовлетворительном состоянии женщины и все вмешательства по 1 разу. Консервативные мероприятия при кровотечениях в послеродовом периоде выполняются при удовлетворительном состоянии женщины и все вмешательства по 1 разу.

Помощь при ПРК Оказание срочной медицинской помощи Оказание срочной медицинской помощи Положение женщины с опущенным головным концом Положение женщины с опущенным головным концом Дыхательные пути должны быть свободны Дыхательные пути должны быть свободны Восполнение ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии Восполнение ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза

I этап - подготовительные мероприятия по остановке послеродового кровотечения: Позвать всех на помощь Позвать всех на помощь Наружний массаж матки Наружний массаж матки Введение утеротоников Введение утеротоников Осмотр мягких родовых путей Осмотр мягких родовых путей Осмотр плаценты на целостность Осмотр плаценты на целостность Опорожнение мочевого пузыря Опорожнение мочевого пузыря

Гипотония матки- это обратимое состояние, при котором происходит значительное снижение её тонуса и уменьшение сократительной способности матки; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. (3-4% от общего числа родов)

Атония матки («паралич матки») – миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Встречается редко, но это источник массивного кровотечения.

ЭТИОЛОГИЯ: Заболевания матери: гипертензивные состояния, ЭГЗ, нейроэндокринные нарушения, острые и хронические инфекции, травмы. Заболевания матери: гипертензивные состояния, ЭГЗ, нейроэндокринные нарушения, острые и хронические инфекции, травмы. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалия расположения плаценты, дефект последа, ПОНРП, пороки развития матки, миома матки, многоплодие, многоводие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалия расположения плаценты, дефект последа, ПОНРП, пороки развития матки, миома матки, многоплодие, многоводие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Аномалии родовой деятельности: несвоевременное излитие околоплодных вод, назначение в больших дозах препаратов сокращающих матку, чрезмерное активное ведение 3 периода родов, потягивание за пуповину, необоснованное применение методов Абуладзе, Гентера и Креде- Лазаревича. Аномалии родовой деятельности: несвоевременное излитие околоплодных вод, назначение в больших дозах препаратов сокращающих матку, чрезмерное активное ведение 3 периода родов, потягивание за пуповину, необоснованное применение методов Абуладзе, Гентера и Креде- Лазаревича.

Патогенез НЕ ПРОИСХОДИТ КОНСТРИКЦИЯ РАЗОРВАННЫХ СОСУДОВ В ОБЛАСТИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ПЛОЩАДКИ.

Лечение (на фоне ИТТ): 1. Опорожнение мочевого пузыря. 2. Кровопотеря >350 мл - наружный массаж матки, одновременно вводят утеротоники. 3. Кровопотеря >450 мл - РОПМ под наркозом, наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно вводятся утеротоники. 4. Кровопотеря >1000 – 1200 мл-при подготовке к операции: прижатие брюшной аорты, двуручное прижатие матки 5. Операция: экстирпация матки с придатками, при необходимости перевязка внутренних подвздошных артерий.

IIэтап – временные мероприятия по остановке послеродовых кровотечений Прижатие брюшной аорты Прижатие брюшной аорты Двуручное сдавление матки Двуручное сдавление матки Ручное обследование полости матки, массаж матки «на кулаке» Ручное обследование полости матки, массаж матки «на кулаке» Развернуть операционную Развернуть операционную Контроль за свертывающей системой крови Контроль за свертывающей системой крови

Аномалия расположения плаценты: Плотной прикрепление (placenta adhaerens) – в результате воспалительных и дистрофических процессов губчатый слой рубцово перерождается, разрыв тканей в последовом периоде невозможен и плацента не отделяется. Плотной прикрепление (placenta adhaerens) – в результате воспалительных и дистрофических процессов губчатый слой рубцово перерождается, разрыв тканей в последовом периоде невозможен и плацента не отделяется. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) – между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) – между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя. -Полной (плацента на всей площади прикреплена к своему ложу), спонтанного кровотечения нет. -Частичное – (прикреплена на каком-либо участке), кровотечение обильное. -Врастание в мышечный слой (placenta increta) -Прорастание всю толщу мышц и серозный слой матки (placenta percreta)

Тактика и лечение патологии отделения и выделения плаценты Немедленно после рождения плода вводится в/в 5 ед. окситоцина, либо 10 ед. в/м. Немедленно после рождения плода вводится в/в 5 ед. окситоцина, либо 10 ед. в/м. Прием выделения отделившейся плаценты Бранта Прием выделения отделившейся плаценты Бранта Изучите целостность последа и оболочек. Изучите целостность последа и оболочек. Оцените состояние пациентки (пульс, АД, цвет кожных покровов, сознание, тонус матки и объем кровопотери). Освободить дыхательные пути женщины, повернуть голову на бок и дайте кислород со скоростью 6-8 л/мин Оцените состояние пациентки (пульс, АД, цвет кожных покровов, сознание, тонус матки и объем кровопотери). Освободить дыхательные пути женщины, повернуть голову на бок и дайте кислород со скоростью 6-8 л/мин Ручное обследование полости матки, осмотр шейки матки в зеркалах. Ручное обследование полости матки, осмотр шейки матки в зеркалах.

Причины родового травматизма: Неумелая защита промежности Неумелая защита промежности Роды крупным, гигантским и переношенным плодом Роды крупным, гигантским и переношенным плодом Затяжное течение родов Затяжное течение родов Неправильное вставление головки Неправильное вставление головки Узкий таз Узкий таз Тазовое предлежание Тазовое предлежание Ригидность шейки матки Ригидность шейки матки Рубцовые изменения и воспалительная ткань Рубцовые изменения и воспалительная ткань Акушерские щипцы Акушерские щипцы Инфантилизм Инфантилизм

Классификация разрывов промежности: 1. Степень – травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища, кожа промежности. 2. Степень – нарушается кожа промежности, стенка влагалища и мышцы тазового дна. 3. Степень - +травма сфинктера прямой кишки и передняя стенка прямой кишки. Центральный разрыв промежности – плод рождается через отверстие, образующееся в центре промежности: Центральный разрыв промежности – плод рождается через отверстие, образующееся в центре промежности:-Самопроизвольный-Насильственный

VAGINAL LACERATIONS

Классификация разрывов шейки матки: 1) Степень – разрывы шейки матки с одной или обоих сторон длиной не более 2 см 2) Степень - разрывы шейки матки с одной или обоих сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища. 3) Степень - разрывы шейки матки с одной или обоих сторон доходят до сводов влагалища и переходят на него.

ПРОФИЛАКТИКА: Своевременное эпизиотомия и перинеотомия Своевременное эпизиотомия и перинеотомия Своевременное распознавание признаков угрожающего разрыва промежности – цианоз, бледность, блеск и отёк. Своевременное распознавание признаков угрожающего разрыва промежности – цианоз, бледность, блеск и отёк.

Классафикация разрывов матки по Л.С. Персианинову 1964 г: По времени происхождения По времени происхождения -во время беременности -во время родов По патогенетическому признаку По патогенетическому признаку-механический-гистопатический-механогистопатический По клиническому течению По клиническому течению-угрожающий-Начавшийся-Совершившийся По характеру повреждения По характеру повреждения-Трещина -Неполный разрыв -Полный разрыв По локализации По локализации -На дне матки -В теле матки -В нижнем сегменте матки -Отрыв матки от сводов влагалища

UTERINE RUPTURE

ЛЕЧЕНИЕ Тщательно осмотрите родовые пути и восстановите целостность шейки матки или влагалища и промежности Тщательно осмотрите родовые пути и восстановите целостность шейки матки или влагалища и промежности При диагностировании разрыва матки экстренно приступить к ампутации или экстирпации матки. При диагностировании разрыва матки экстренно приступить к ампутации или экстирпации матки.

Тромбоциты Коагулопатическое кровотечение как осложнение массивной кровопотери Коагулопатическое кровотечение как осложнение массивной кровопотери Симптомы: рыхлые сгустки или их отсутствие; обильное кровотечение яркой кровью Симптомы: рыхлые сгустки или их отсутствие; обильное кровотечение яркой кровью Лабораторные данные: Ли-Уайт 7 мин и более Лабораторные данные: Ли-Уайт 7 мин и более Тромбоциты <180 тыс, гемоглобин <60,тромботест <80. Время рекальцификации <80 Тромбоциты <180 тыс, гемоглобин <60,тромботест <80. Время рекальцификации <80

Алгоритм лечения тромбоцитопении Пережать аорту Пережать аорту Бимануальный массаж матки Бимануальный массаж матки Вызвать анестезиолога Вызвать анестезиолога Установить иглу большого диаметра Установить иглу большого диаметра Инфузионная терапия, направленная на восстановление ОЦК(кристаллоиды, коллоиды 3:1) Инфузионная терапия, направленная на восстановление ОЦК(кристаллоиды, коллоиды 3:1) Переливания СЗП (при клинически и лабораторно подтвержденной коагулопатии –Ли-Уайт более 8 минут) до 1 л, при возможности тромбомасса.Криопреципитат 10 доз Переливания СЗП (при клинически и лабораторно подтвержденной коагулопатии –Ли-Уайт более 8 минут) до 1 л, при возможности тромбомасса.Криопреципитат 10 доз Ингибиторы фибринолиза: контрикал от 10 до 40 тыс(начальная доза), при продолжающимся кровотечении до 160 тыс., Памба 2 мл Ингибиторы фибринолиза: контрикал от 10 до 40 тыс(начальная доза), при продолжающимся кровотечении до 160 тыс., Памба 2 мл При продолжающимся кровотечении эритроц. масса При продолжающимся кровотечении эритроц. масса Тампонада матки на 24 часа с аминокапроновой кислотой Тампонада матки на 24 часа с аминокапроновой кислотой

Если консервативные мероприятия оказались неэффективными и кровотечение продолжается необходимо приступить к хирургическому гемостазу. Если консервативные мероприятия оказались неэффективными и кровотечение продолжается необходимо приступить к хирургическому гемостазу. Следуйте правилу: «Скорее нежели позднее» Следуйте правилу: «Скорее нежели позднее»

III этап – окончательные мероприятия по остановке послеродового кровотечения: Перевязка магистральных сосудов матки. Перевязка магистральных сосудов матки. Ампутация или экстирпация матки Ампутация или экстирпация матки

Хирургический этап остановки маточного кровотечения: Наложение зажимов или лигатур на сосудистые пучки матки (яичниковые и маточные артерии) Наложение зажимов или лигатур на сосудистые пучки матки (яичниковые и маточные артерии) Наложение гемостатических компрессионных швов на матку: Наложение гемостатических компрессионных швов на матку: - Шов В-Lynch («рюкзачный шов») - Перевязка внутренних подвздошных артерий. Гистерэктомия Гистерэктомия Эмболидизация маточных артерий. Эмболидизация маточных артерий.

Ureter Ligation of the Uterine Artery Uterine Artery Cervical Branch