Выбор метода обезболивания в нейрохирургии ГУ «Луганский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи Выполнил студент V курса 21 группы Чудновский А.А. Чудновский А.А. Луганск 2012

Актуальность Анестезия при нейрохирургических операциях один из наиболее сложных разделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим: 1. Поражением ЦНС 2. Полиорганной недостаточностью нарушение гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемия 3. Ятрогенным фактором 4. Последствиями оперативных вмешательств

Основные требования для анестезии Поддержание стабильных показателей системной гемодинамики (САД); Поддержание стабильных показателей системной гемодинамики (САД); Восстановление оптимальных показателей центрального перфузионного давления головного мозга (ЦПД); Восстановление оптимальных показателей центрального перфузионного давления головного мозга (ЦПД); Снижение явлений внутричерепной гипертензии (ВЧГ); Снижение явлений внутричерепной гипертензии (ВЧГ); Варианты нейропротекции; Варианты нейропротекции; Достаточная аналгезия; Достаточная аналгезия; Умеренное угнетение центральных адаптивных реакций; Умеренное угнетение центральных адаптивных реакций; При необходимости быстрое пробуждение. При необходимости быстрое пробуждение.

Учитывая сложность и разнообразие нейрохирургических операций принципиально важно гладкое, неосложненное течение анестезии, которое избегает САД, ВЧД, CO 2, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации. Учитывая сложность и разнообразие нейрохирургических операций принципиально важно гладкое, неосложненное течение анестезии, которое избегает САД, ВЧД, CO 2, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации. Целесообразно проведение интубации через нос с помощью вибро волоконной оптики в улучшенном положении Джексона, при невозможности ее – выполнение трахеостомии. Целесообразно проведение интубации через нос с помощью вибро волоконной оптики в улучшенном положении Джексона, при невозможности ее – выполнение трахеостомии. Осуществляется постоянный мониторинг жизненно важных показателей, пульсоксиметрия. Осуществляется постоянный мониторинг жизненно важных показателей, пульсоксиметрия.

Позиционирование пациента Важное значение имеет правильное специальное позиционирование пациента, для обеспечения оптимального доступа и избежание гипотермии, пролежней и повреждения периферических нервов. (положение «садовая скамейка», положение Фовлера).

Методы анестезии При общих нейрохирургических вмешательствах применяют метод интраоперационной аналгезии фентанилом или феноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкурониумом и использовании ИВЛ. Часто применяются также низкие концентрации ингаляционных анестетиков (в частности, изофлюрана). При общих нейрохирургических вмешательствах применяют метод интраоперационной аналгезии фентанилом или феноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкурониумом и использовании ИВЛ. Часто применяются также низкие концентрации ингаляционных анестетиков (в частности, изофлюрана). Стереотаксические и эндоназальные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией, позволяющей оценивать физиологический эффект операции. Стереотаксические и эндоназальные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией, позволяющей оценивать физиологический эффект операции.

Все большую популярность приобретает тотальная внутривенная анестезия с инфузией пропофола и альвентанила, так как этот метод обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление пациента, позволяет оперативно оценить его состояние, исключить возникновение озноба и снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты (при операциях на спинном мозге или при радиочастотном генерировании повреждения тройничного нерва). Все большую популярность приобретает тотальная внутривенная анестезия с инфузией пропофола и альвентанила, так как этот метод обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление пациента, позволяет оперативно оценить его состояние, исключить возникновение озноба и снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты (при операциях на спинном мозге или при радиочастотном генерировании повреждения тройничного нерва).

Новый метод анестезии Метод стресс-лимитирующей анестезии. Был разработан способ интраоперационного применения отечественного препарата L-лизина эсцинат, как профилактика отека-набухания головного мозга проблемы «плотного мозга» Метод стресс-лимитирующей анестезии. Был разработан способ интраоперационного применения отечественного препарата L-лизина эсцинат, как профилактика отека-набухания головного мозга проблемы «плотного мозга»

Принцип и алгоритм проведения анестезиологического пособия 1. Введение в наркоз: индукция «быстрой последовательности» 1) Анестетики (один из перечисленных): Тиопентал натрия 4-5 мг/кг, Тиопентал натрия 4-5 мг/кг, Пропофол 2-3 мг/кг, Пропофол 2-3 мг/кг, Сибазон 0,1-0,12. Сибазон 0,1-0,12. 2) Анальгетики: фентанил 5 мкг/кг. 3) Лидокаин 1-1,5 мкг/кг не менее, чем за 3ґ до интубации.

Принцип и алгоритм проведения анестезиологического пособия 2. Миорелаксация: 1) Прекураризация: ардуан 1 мг, 2) Интубация: дитилин 1-1,5 мг/кг 3. Поддержание анестезии: 1) Анестетики: Тиопентал натрия 4-5 мкг/кг/ч, Тиопентал натрия 4-5 мкг/кг/ч, Пропофол 5-10 мкг/кг/ч, Пропофол 5-10 мкг/кг/ч, Сибазон 0,08-0,12 мкг/кг/ч. Сибазон 0,08-0,12 мкг/кг/ч. 2) Анальгетики: фентанил 5-10 мкг/кг/ч.

Принцип и алгоритм проведения анестезиологического пособия Коррекция повышенного ВЧД: 1) Маннитол 0,25-0,5 г/кг в виде струйной инфузии, 2) Р-р хлорида натрия 10% мл болюсно, 3) Гипервентиляция. Гемодинамическая поддержка: 1) Жидкостная реституция, назначение вазопрессоров при гипотонии. 2) Коррекция повышенного АД: Адекватная анестезия и анальгезия, вводят альфа,бета-блокаторы, сульфат магния, На фоне использования маннитола - интенсивная инфузионная терапия для поддержания нулевого или умеренного баланса жидкостей.

Индукция анестезии Перед индукцией анестезии необходима инфузия изотонического раствора электролитов. Перед индукцией анестезии необходима инфузия изотонического раствора электролитов. Подходящими препаратами для индукции являются тиопентал, и пропофол. Подходящими препаратами для индукции являются тиопентал, и пропофол. Внутривенный анестетик вводится с соответствующей дозой апиоида короткого действия и нейромышечным блокатором для обеспечения гладкой индукции и трахеальной интубации. Внутривенный анестетик вводится с соответствующей дозой апиоида короткого действия и нейромышечным блокатором для обеспечения гладкой индукции и трахеальной интубации.

Поддержание анестезии Используют умеренную гипервентиляцию смесью 66% N 2 O с O 2 до Ра СO 2 3,5-4,0 к Па, которая дополняется фентанилом (2-3 мкг/кг) и/или применением низкой концентрации изофлюрана (0,5-1,0%). Используют умеренную гипервентиляцию смесью 66% N 2 O с O 2 до Ра СO 2 3,5-4,0 к Па, которая дополняется фентанилом (2-3 мкг/кг) и/или применением низкой концентрации изофлюрана (0,5-1,0%). В случае дробного или инфузионного введения препаратов короткого действия необходимо использование нейростимулятора во избежание трудностей при реверсии и рекураризации с последующей гиповентиляцией в период восстановления. В случае дробного или инфузионного введения препаратов короткого действия необходимо использование нейростимулятора во избежание трудностей при реверсии и рекураризации с последующей гиповентиляцией в период восстановления. Существуют противопоказания для применения закиси азота - наличие пневмоцефалии и интракраниальных кист, повышенный риск возникновения воздушной эмболии при операциях на задней черепной ямке. Существуют противопоказания для применения закиси азота - наличие пневмоцефалии и интракраниальных кист, повышенный риск возникновения воздушной эмболии при операциях на задней черепной ямке.

Поддержание анестезии Выбор метода поддержания анестезии при экстренных оперативных вмешательствах зависит от того, какое решение принято: пробуждать пациента сразу же после операции или проводить плановую послеоперационную ИВЛ в течение 24 ч. В первом случае применимы обычные условия, упоминавшиеся выше для плановых нейрохирургических вмешательств, во втором - введение апиоида короткого действия и нейромышечная блокада помогут предотвратить повышение ВЧД у интубированного пациента.

Требования к общим анестетикам Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны: Не повышать внутричерепное давление; Не повышать внутричерепное давление; Быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику; Быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику; Быть минимально токсичными даже при очень длительном применении; Быть минимально токсичными даже при очень длительном применении; Не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использование диатермокоагуляции!), Не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использование диатермокоагуляции!), Сочетаться с другими препаратами, используемыми в этом периоде, миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др. Сочетаться с другими препаратами, используемыми в этом периоде, миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др.

Постоперационный период Необходимо исключить гиперкапнию и гипоксемию, которые могут повысить ВЧД; церебральная податливость. После обширных вмешательств или при риске возникновения отека может потребоваться плановая послеоперационная ИВЛ.

Выводы Таким образом: Имеет значение поддержание церебрального перфузионного давления, предотвращение увеличения объема и отечности тканей ЦНС. Имеет значение поддержание церебрального перфузионного давления, предотвращение увеличения объема и отечности тканей ЦНС. Анестезиологического обеспечения предполагает достижение надежной, легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на ВЧД, гемодинамические показатели. Создание анти гипоксической защиты мозга от ишемии. Анестезиологического обеспечения предполагает достижение надежной, легкоуправляемой анестезии без отрицательного воздействия на ВЧД, гемодинамические показатели. Создание анти гипоксической защиты мозга от ишемии. Определение функционирования головного и спинного мозга и оценка общего статуса больного. Определение функционирования головного и спинного мозга и оценка общего статуса больного. Создание благоприятных условий для работы хирурга - «мягкий» мозг», всесторонняя защита структур ЦНС. Создание благоприятных условий для работы хирурга - «мягкий» мозг», всесторонняя защита структур ЦНС. Минимальное воздействия на ауторегуляторные механизмы МК, снижения метаболической активности клеток мозга. Минимальное воздействия на ауторегуляторные механизмы МК, снижения метаболической активности клеток мозга.

Спасибо за внимание!!!