Выполнил: Мештыбаев В. Нагорный Ю ОМФ Проверила: Мясникова Ж.В. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины Караганда, 2015

Глоссарий Введение Виды бесплодия Диагностика Лечение Бесплодие «Неясного генеза» Роль Лапараскопкии в лечении бесплодия Вывод

Бесплодие - это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения в течении одного года (Определение ВОЗ – Всемирной организации здравоохранения). «Бесплодие неясного генеза». Этот диагноз ставится в том случае, если использованы все методы диагностики, в том числе, и лапараскопкия, но причины бесплодия так и не удалось установить. Лапа̀раскопки́я современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,51,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапараскопкия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей Эндометриоз – заболевание, которое встречается у 20-25% женщин репродуктивного возраста и характеризуется появлением ткани, подобной эндометрию, за пределами слизистой матки.

По современным представлениям можно говорить о бесплодии в том случае, если беременность не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов также продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные заболевания придатков матки, кисты и кистомы яичников,миома матки, эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применения гормональных и контрацептивных препаратов. Нельзя исключать также связи увеличения частоты бесплодия в последнее время с воздействием факторов неблагоприятной среды, стрессовых нагрузок, а также неблагоприятными экологическими факторами, особенно проявляющими себя в условиях больших городов. Все чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется желанием социально утвердиться до этого возраста. Однако, к сожалению, с течением времени влияние на фертильность отрицательных факторов накапливается. Именно поэтому достаточно сложно лечить бесплодие у женщин после 37 лет.

первичное бесплодие – отсутствие беременностей до настоящего момента вторичное бесплодие – при наличии беременностей ранее абсолютное бесплодие – возможность беременности естественным путем исключена (при отсутствии матки, яичников, например) относительное бесплодие – сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (мужской фактор бесплодия) Женское бесплодие бывает также врожденным (пороки развития) и приобретенное (вследствие разнообразных факторов среды и гинекологических заболеваний)

Среди инфертильных (бесплодных) женщин с первичным и вторичным бесплодием доли первого и второго составляют, соответственно, 60 и 40%. Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия считаются инфекции, передаваемые половым путем, аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные нарушения нейроэндокринной регуляции функции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты, спаечный процесс, различные гинекологические заболевания

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы. Согласно этой классификации выделяют: - трубно - перитонеальное бесплодие – органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу- эндокринное бесплодие – нарушения овуляции- маточные формы бесплодия – при патологии эндометрия (полипы эндометрия, синехии), миоме матки, пороках развития матки, а также при наличии шеечных факторов.- эндометриоз Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными антителами, все еще не доказано, несмотря на его выделение в отдельную группу. Выявление антиспермальных антител у женщин не имеет по современным представлениям существенной клинической значимости, поскольку даже у фертильных (плодных) женщин частота их обнаружения в сыворотке крови и цервикальной слизи составляет 5-65%.

Диагностические методы обследования женщин Ультразвуковое обследование малого таза Гормональное обследование Рентгеновое обследование матки и маточных труб – гистеросальпингография – ГСГ Гистераскопкия Лапараскопкическое обследование Генетическое обследование Иммунологические обследование Исследование спермограммы Культивационное обследование спермы Андрологическое обследование Обследование интеграции акросомы сперматозоида Фрагментация ДНК сперматозоидов Генетическое обследование Иммунологическое обследование Гормональное обследование Диагностические методы обследования мужчин:

Лечение бесплодия направлено на устранение того фактора, которым оно вызвано!

Трубно-перитонеальный фактор - это фактор, способствующий нарушению проходимости маточных труб. Лечение: В данном случае необходимо четко оценить состояние репродуктивного здоровья женщины (возраст, степень поражения маточных труб, наличие овуляции, состояние овариального резерва и т.д.) и сопоставить их с состоянием здоровья мужа. Далее – определить тактику лечения. В случае наличие трубно-перитонеального фактора бесплодия возможно использование как хирургического метода лечения (лапараскопкия), так и применение вспомогательных репродуктивных технологий. Выбор метода лечения определяется индивидуально и зависит от множества факторов здоровья в целом, а также от настроя пациентки. Эффективность различных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия представлена ниже:

А) Лапараскопкия, разделение спаек, коррекция проходимости маточных труб: По данным литературы: при наличии спаечного процесса 1 степени эффективность таких операций при нормальной спермограмме мужа составляет 45-70%. При спаечном процессе 2 степени – 30-35%, при 3-4 степени – 8-15%. Лапараскопкия в данном случае является не только диагностической процедурой, но и лечебно-подготовительной, поскольку во время операции проводится не только диагностика всех видов патологии (диагностика причин бесплодия), но и одновременно - ее коррекция. Во-вторых, во время лапараскопкии проводится подготовка к последующему проведению программы экстракорпорального оплодотворения в том случае, если это необходимо. К сожалению, степень распространенности спаечного процесса до проведения лапараскопкии точно определить невозможно. Ни один из методов безоперационной диагностики не дает точного ответа о стадии распространения спаечного процесса, при этом эффективность хирургического лечения определяется именно этим фактором. Таким образом, лапараскопкия прежде всего является диагностической процедурой, позволяющей правильно поставить диагноз, установить причины бесплодия и их ликвидировать. Б) Экстракорпоральное оплодотворение Частота наступления беременности при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщины раннего и среднего репродуктивного возраста и нормальной спермограмме мужа в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет от 25 до 40%. Наличие гидросальпинксов (жидкость в маточной трубе) как крайней форме трубно- перитонеального бесплодия, является противопоказанием к проведению программы ЭКО. В этом случае в качестве подготовки к процедуре показано проведение лапараскопкии с целью опорожнения гидросальпинкса или удаления маточной трубы. Доказано, что удаление маточных труб, находящихся в состоянии хронического воспаления (гидросальпинкс) существенно повышает эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Маточный фактор бесплодия. Диагностика так называемых "маточных причин бесплодия" особенно важна, поскольку удельный вес данного фактора превышает 50%. Эндометриоз. Лечения бесплодия при эндометриозе должно быть направлено на устранение, прежде всего, эндометриоза любой его локализации. Поэтому лечение прежде всего начинается с лапараскопкии, во время которой производится хирургическое удаление эндометриоидных очагов. Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет в среднем 40-65% и зависит в основном от степени его активности и распространенности процесса, а также степени выраженности спаечного процесса в малом тазу. Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания лечения приводит, как правило, к рецидивированною эндометриоза.

Хирургическая патология органов малого таза. кисты и кистомы яичников; поликистоз яичников; миомы матки Непосредственное их излечение. Эндокринный фактор. В случае наличия эндокринного бесплодия проводится коррекция выявленных гормональных нарушений при условии подтвержденной проходимости маточных труб (гистеросальпингография, лапараскопкия). Если единственной причиной бесплодия является отсутствие или нарушение овуляции, после обследования состояния маточных труб возможно проведение стимуляции овуляции. При необходимости в сочетании с искусственной инсеминацией. Если эндокринный фактор бесплодия сочетается с трубно-перитонеальным фактором или мужским фактором необходимо оценить показания к проведению лапараскопкии или использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

«Бесплодие неясного генеза»-Этот диагноз ставится в том случае, если использованы все методы диагностики, в том числе, и лапараскопкия, но причины бесплодия так и не удалось установить

Регулярный менструальный цикл продолжительностью от 25 до 35 дней с двухфазным графиком базальной температуры тела и отсутствием признаков ановуляции; Нормальные результаты гистеросальпингографии; Нормальные показатели спермограммы мужа; Показатели гормонального статуса в пределах нормативных значений; Отсутствие патологии при ультразвуковом исследовании: миомы матки, кист яичников, поликистозных яичников, патологии полости матки, эндометриоза и т.д. Отсутствие антиспермальных антител; Нормальные значения СА-125; Отсутствие в крови антител к хламидиям.

Проводилась стимуляция овуляции парам c бесплодием «неясного генеза» по стандартным схемам в сочетании (при необходимости) с внутриматочной инсеминацией (введении спермы в полость матки). Если беременность не наступала после проведения нескольких циклов стимуляции и инсеминации, то женщинам проводилась лапараскопкия. Лапараскопкия проводилась для того, чтобы принять окончательное решение о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий. После лапараскопкии продолжалось проведение стимуляции овуляции в течение месяцев. Если беременность в течение этого времени не наступала, то женщинам было рекомендовано применение методов экстракорпорального оплодотворения. При соблюдении этих условий и отсутствии беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без предохранения и наличии соответствующих критериев женское бесплодие классифицировалось как «бесплодие неясного генеза» и женщины включались в группу исследования. В исследование было включено 282 женщины с бесплодием, которым была произведена лапараскопкия. Из них 138 – с бесплодием «неясного генеза», 50 - с эндометриозом, 35 – с поликистозными яичниками и 31 – с трубно- перитонеальным фактором бесплодия. После анализа данных, полученных в ходе исследования, было обнаружено, что бесплодие «неясного генеза» является истинно таковым менее, чем в половине всех случаев.

Итак, имеется 138 женщин с диагнозом «бесплодие неясного генеза». Этим женщинам проводится лапараскопкическая операция с целью выявить причины бесплодия. В результате, после проведения лапараскопкии диагноз "бесплодие неясного генеза" подтверждается только у 55 женщин, то есть даже меньше, чем у половины. У 70 женщин, то есть практически в половине всех случаев, «бесплодие неясного генеза» оказалось эндометриозом различных стадий, в остальных случаях был выявлен трубно-перитонеальный фактор бесплодия

В первой группе беременность не наступала менее 4 лет; Во второй группе беременность не наступала от 4 до 6 лет; В третьей группе беременность не наступала более 6 лет. Частота наступления беременности после лапараскопкии без применения вспомогательных репродуктивных технологий составила у женщин 1 группы – 58,3%; 2 группы - 60,0%, 3-ей – 50,0%. Эти показатели достоверно не отличались.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота наступления беременности не зависела от длительности бесплодия.

Все женщины были разделены на 3 группы, в зависимости от продолжительности проводимой терапии: Лечение от бесплодия продолжалось менее года; Лечение от бесплодия продолжалось 1-2 года; Лечение от бесплодия продолжалось более 2 лет. Частота наступления беременности с применением лапараскопкии, но без использования вспомогательных репродуктивных технологий составила: 37,5%, 65,4% и 61,5%, соответственно. Достоверно, эти показатели не отличаются.

По результатам исследования частота наступления беременности была наименьшей в том случае, если лечение проводилось в течение 1 года. Максимальная частота наступления беременности после проведения адекватного лечения и проведения лапараскопкии наблюдалась при его длительности от 1 года до 2 лет. Таким образом, нет смысла продолжать лечение бесплодия «неясного генеза» без проведения лапараскопкии, поскольку увеличение длительности этого времени никак не влияет на восстановление фертильности.

Все женщины были разделены на 3 группы в зависимости от возраста, в котором им была проведена лапараскопкия по поводу бесплодия. Частота наступления беременности после лапараскопкии без применения вспомогательных репродуктивных технологий составила у женщин младше 30 лет – 66,7%; от 31 до ,1%, старше 35 лет – 54,5%. Эти показатели достоверно не отличались.

По результатам исследования частота наступления беременности была максимальной в группе женщин до 30 лет, частота наступления беременности после проведения лапараскопкии у женщин старше 30 лет практически не имела существенных различий. Таким образом, в соответствии с полученными данными, возраст женщины на момент проведения лечения не имеет существенного значения.

Особого внимания заслуживали женщины, которым после проведения лапараскопкии был подтвержден диагноз «бесплодия неясного генеза. У 56,4% женщин этой группы после проведения лапараскопкии наступила маточная беременность после проведения стимуляции овуляции и внутриматочной инсеминации, при этом 90% всех беременностей наступили в течение первых полугода лечения. Таким образом, наиболее благоприятным временем для проведения стимуляции овуляции и инсеминации при бесплодии неясного генеза после проведения лапараскопкии являются первые полгода. Вероятность беременности в этот промежуток времени максимальная. Таким образом, проведенное исследование доказало, что в случае наличия бесплодия «неясного генеза» проведение лапараскопкии с последующей стимуляцией овуляции и инсеминацией значительно увеличивает шансы для наступления беременности.

Диагноз бесплодия «неясного генеза» без проведения лапараскопкии не может являться правомерным, поскольку подтверждается после проведения этой операции менее, чем в 50% случаев. В половине случаев проведения лапараскопкии возможно установить причину бесплодия и провести ее лечение. По результатам данного исследования длительность бесплодия не влияет на эффективность его лечения. Лечение бесплодия «неясного генеза» максимально эффективно при его длительности в течение 1-2 лет. При меньшей длительности бесплодия "неясного генеза" эффективность его лечения снижается. Эффективность лечения бесплодия максимальна у женщин моложе 30 лет, однако достоверно не отличается от этого показателя в группе женщин старше 30. Таким образом, по результатам данного исследования, практически каждая женщина, независимо от возраста и длительности лечения, имеет равные шансы для зачатия и вынашивания здорового потомства при правильной выбранной тактике ведения.

x/abstract;jsessionid=2C8C3F7A393B D2ABBD72EA80B65D0E9A.f02t x/abstract;jsessionid=2C8C3F7A393B D2ABBD72EA80B65D0E9A.f02t01