Особенности назначения МИКРОГРАНУЛИРОВАННЫХ ПАНКРЕАТИНОВ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦИДОЗОМ Орлов А.В. ДГБ Святой Ольги Санкт-Петербург

2 Поджелудочная железа Инсулин, глюкагон Продукция 1-1,5 л секрета Секреция бикарбоната Секреция амилазы, протеазы и липазы ( ЕД)

3 Причины недостаточноости ПЖ Хронический панкреатит Муковисцидоз Состояние после панкреатэктомии Наложение желудочно-кишечного анастомоза Хр.заболевания желчных путей Обструкция протоков ПЖ или ж/путей

4 Амилаза, трипсин, липаза У волонтеров в тонкой кишке сохраняется 74% активности амилазы, 22% активности трипсина и только 1% активности липазы При лечении обычными ферментами у больных с ЭПН после связки Трейца: 22% активности трипсина и 8% активности липазы Инактивация липазы быстро наступает при pH < 4,0

Липаза - наиболее уязвимый панкреатический фермент

6 Факторы, влияющие на эффективность лечения ЭПН рН желудка и 12 п/к Наличие желчи Нарушения моторики (опорожнение желудка, транзит по кишке) Протеаза инактивирует липазу (ЭПН – больше липазы; панкреатит- боль- больше протеазы) Состав ферментов Защитный слой (+-) Размер частиц Количество частиц Протеолитическая инактивация липазы Происхождение липазы Дополнительные лекарства (Н 2 -антагонисты, ингибиторы протонной помпы)

7 Требования к ферментам Содержание достаточного количества активных ферментов Защищенность кислотоустойчивой оболочкой Быстрое освобождение в 12-п кишке Быстрое и гомогенное смешивание ферментов с химусом и одновременный транспорт в 12-п кишку

d>1,4 мм

9 Сравнение действия ферментов (экскреция в граммах за 24 часа)

10 Креон (содержание активных компонентов)

11 Креон (содержание активных компонентов)

12 Дозировки (по липазе !) 4-5 ТЕ/кг/день (от 0,5 до 12) 0,5-1 ТЕ/кг/на еду; 4ТЕ/ мл молока (В Германии 1-2 ТЕ/100 мл молока). Если более 3ТЕ/кг/на еду необходимы дополнительные исследования. При дозах более 6ТЕ/кг/на еду или более 18-20ТЕ/кг/сутки - фиброзная колонопатия Расчет на жир пищи (Гиссен) 2-3 ТЕ/1 гр жира пищи Обычно не более 300 ТЕ/день (Гиссен)

13 Дозировка ферментов Проводится по липазе Индивидуальный подбор доз Средние Т ЕД /кг/сутки Не превышать дозу в 15 т/кг/сутки Исключить бакт/инф., дисках/недостаточно., холестаз, целиакию, паразитов кишечника Исключить перекусы Прием вместе с пищей Не держать во рту и не разжевывать Разный объем пищи и разный ее характер требует разного количества ферментов

14 Реальные дозы у больных муковисцидозом по возрастам

15 Потребность в микросферических ферментах у больных муковисцидозом

16 Fecal pancreatic elastase 1

17 Индивидуализация ферментов

Причины недостаточноой эффективности ферментотерапии n Отсутствие комплайэнса n Сопутствующие заболевания кишечника, желчевыводящих путей n Повышенная желудочная секреция Антисекреторная терапия повышает эффективность ферментотерапии (Н 2 -гистаминоблокаторы или ИПН)

Побочные эффекты ферментотерапии n Аллергические реакции при сенсибилизации к свинине n Гиперурикозурия при применении высоких доз n Образование нерастворимых комплексов с фолиевой кислотой - дефицит филатов - анемия n Фиброзная колонопатия (только при использовании препаратов с оболочкой из сополимера метакриловой кислоты)

Дополнительные вещества Креон ПанцитратПангрол ЭрмитальМикразим Сополимер метакрил. кислоты и этилакрилата МКЦ-+++- Тальк-+-+ Симетикон

Побочные эффекты Креон МикразимПангрол Эрмиталь Всего 40% (8 из 20)25% (5 из 20)14% (5 из 36) Боли 30% (6)15% (3)14% (5) Изм. стула 15% (3) 14% (5) Отмена 15% (3)5% (1)5% (2) Оценка пац.4,84,1 Оценка врач 4,84,2 21

22 Схема перевода с одного ферментного препарата на другой (цифры указывают количество капсул по ЕД) дни Доза ферментов менее 100 ТЕ в пересчете на липазу дни Доза ферментов более 100 ТЕ в пересчете на липазу

23 ВАЖНО Кислотоустойчивая оболочка ферментов Индивидуальные дозы Изменение доз с возрастом Возможность расчета на жир пищи Действие желчи Кислотность желудка