Желчнокаменная болезнь. Холециститы, диагностика и лечение

Согласно докладу с 6-го международного конгресса хирургов, около 10% населения мира предрасположены к желчекаменной болезни. Особенно часто им болеет население развитых стран, женщины преклонного возраста Только в США ежегодно проводится около 1 млн холецистэктомий, в России 200 тысяч, в Узбекистане порядка 5 тысяч. Цена лечения холелитиаза во Франции обходится в казне 800 млн евро в год

Историческая информация Великий врач древности Гален (Cl. Galenus) обнаруживал желчные камни при аутопсии. В 1341 г. Gentile da Foligno в Падуе при бальзамировании женщины обнаружил в шейки желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине XV века знаменитый флорентийский врач при аутопсии женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. Абу Али Ибн Сина –называл ЖКБ болезнью богатых В 1882 C. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию. В России первую холецистэктомиию выполнил в 1889 г. Ю.Ф.Косинский. В Узбекистане именно на клинической базе кафедры факультетской и госпитальной хирургии впервые в 1994 г. произведена лапароскопическая холецистэктомия

Синтопия желчного пузыря 1 - Желчный пузырь 2 – 12-ти перстная кишка 3 - Правая доля печени

Желчный пузырь и желчные пути 1 - дно желчного пузыря, 2 - тело, 3 – шейка, 2- область сращенная с печенью, 5 - правый и 6 - левый печеночные протоки, 7- пузырный проток 8 - общий проток 9 - сфинктер Одди, 10 - Фатеров сосочек, 11 - проток поджелудочной железы (Вирсунг).

Физиология желчного пузыря 1. За сутки печень вырабатывает около литра желчи. 2. Сфинктер Одди сокращается (7), выход желчи в 12-перстную кишку (8) прекращается. 3. Желчь непрерывно поступает в желчный проток (3) 4. Далее поступает в желчный пузырь (1) через пузырный проток (2) 5. Стенка пузыря очень активно всасывает воду из желчи

Когда пища из желудка поступает в 12 перстную кишку, в ней начинается выработка гормона, который называется холецистокинин. Этот гормон является сильнейшим стимулятором сокращения желчного пузыря, и вместе с тем этот гормон расслабляет сфинктер Одди. Стенка пузыря сокращается одновременно с расслаблением сфинктера Одди и концентрированная желчь из желчного пузыря поступает в 12-ти перстную кишку. Физиология желчного пузыря

Состав желчи Вода Желчные кислоты (единственный функциональный компонент желчи) Лецитин (фосфолипид) Холестерин (жир) Билирубин (пигмент, придающий желчи желтый цвет) Белки (протеины) Электролиты (ионы калия, натрия, кальция, хлора) Желчь - это жидкость желтого цвета. Основой желчи является вода, в которой находятся главные компоненты желчи. Состав желчи

Причины образования желчных камней Инфекционные воспаления желчных путей. Повышение холестерина в желчи. Нарушение обмена веществ. Застой желчи в желчевыводящих протоках. Холестерин Желчные кислоты Таурохоловая кислота

Холестериновые камни желчного пузыря

Черный пигментный камень желчного пузыря

Коричневый пигментный камень желчного пузыря

Стадии течения желчнокаменной болезни Первая стадия - физико-химическая. (литоген- ная желчь). Клинические проявления отсутствуют. Вторая стадия - латентного бессимптомного камне носительства. Процесс камнеобразования + застой желчи + воспалительный процесс. Клинич- еские проявления отсутствуют, и камни обнаруживаются случайно. Третья стадия - выраженных клинических проявлений. Острого воспаления в желчном пузыре, холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, острого холангита, острого панкреатита.

Субъективные проявления ЖКБ Боли в правом подреберье Тошнота Горечь во рту Изжога Рвота Связь боли с приемом пищи Вздутие живота

Локализация болевых жалоб при желчнокаменной болезни 1. правое подреберье 2. эпигастрий

Методы диагностики ЖКБ Дуоденальное зондирование Ультразвуковое исследование Рентгенография (холецисто-, холангиография) Комьютерная томография Лапароскопия Магнитно-резонансная томография

Нормальная ультразвуковая картина желчного пузыря(УЗИ) 1. полость желчного пузыря 2. стенка желчно- го пузыря 3. пузырный про- ток 4. ткань печени

Камни в желчном пузыре(УЗИ)

Холецистография 1. тень желчного пузыря 2. тень общего желчного протока 3. позвоночник 4. ребра

Холецистография при наличии двух крупных камней в желчном пузыре 1. желчный пузырь 2. камни 3. ребро Недостатки исследования - вредность для организма. - необходимость подготовки. - контраст не всегда накапливается в желчных путях, - при нефункционирующем желчном пузыре, контраст в него вообще не попадет

Компьютерная томография

РПХГ- ретроградная панкретико- холангиография Антеградная холангиография (ЧЧХГ)

Чрескожно-чреспеченочная холецисто-, холангиография

Диагностическая лапароскопия

Осложнения ЖКБ Острый холецистит Холедохолитиаз Механическая желтуха Острый панкреатит Холангит Желчные перитониты Печеночная недостаточность Абсцессы (подпеченочный,поддиафрагмальный)

Консервативные методы лечения желчнокаменной болезни Метод лечения Недостатки Медикаментозная литолитическая терапия -Длительность лечения (1-4 г) -эффект достигается у 50% -широкий круг противопоказаний, показана 20% больных Экстракорпоральная литотрипсия широкий круг противопоказаний: - конкременты более 3 см или три конкремента по 1 см -наличие признаков холецистита -кальцинированные или пигментные камни на месте одного конкремента получаем несколько его фрагментов

Метод лечения Недостатки Чрескожный химический контактный литолиз: /МТВЕ/ метод противопоказан при: - наличии пигментных или кальцинированных камней - наличии хронического холецистита - наличии расстройств гемокоагуляций - очень маленьком ложе пузыря - наличии аномалий пузыря - возникновение эрозивного дуоденита при попадании препарата на слизистую 12- перстной кишки Химический контактный литолиз путем катетеризации пузырного протока - технически очень трудная процедура - технически осуществимо не у всех пациентов - осложнения, связанные с канюлированием фатерова соска, вплоть до панкреатита - рентгеновское облучение пациента и врача

Оперативные методы лечения ЖКБ Лапароскопическая холецистэктомия Открытая холецистэктомия Холедохолитотомия Папиллосфинктеротомия Холецисто и холангиостомия Холедоходуаденостомия

Лапароскопическая холецистэктомия Пункция желчного пузыря Выделение элементов Клипирование Пересечение пузырного протока Выделение артерии Холецистэктомия

Открытая холецистэктомия

Холецистэктомия от шейки и от дна

Холедоходуоденостомия метод Юраша ФлеркенаФинстерера

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, папиллосфинктропластика

Папиллосфинктропластика

Обязанности ВОП : 1. Знать методы диагностики патологий ЖВП и желчного пузыря. 2. Понятие классификации холециститов. 3. Диагностировать ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. 4. Особенности проведения дифференциальной диагностики. 5. Направлять больных для стационарного лечения в хирургию. 6. Проведение реабилитации после хирургического лечения.