Преаналитический этап в лабораторной диагностике Ильина Ирина Анатольевна фельдшер-лаборант ГБУЗ ЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница» 1 РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА»

Роль и значение клинической лабораторной диагностики: Удельный вес лабораторных исследований по данным ВОЗ составляет 75–90% от общего числа всех видов исследований, проводимых в лечебных учреждениях больному. У 60–70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных результатов лабораторных исследований. Врачебные действия, основанные на результатах лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, в 65% случаев приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов. Более 70% врачебных решений основаны на результатах лабораторных исследований. 2 Лабораторная служба не только предоставляет достоверные данные, но также выступает в роли консультативной службы.

Этапы лабораторного исследования Преаналитический – назначение анализа, подготовка пациента к исследованию, взятие биологического материала,транспортировка в лабораторию,пробоподготовка. Аналитический Доприборный (добавление реактивов и красителей, химическая реакция,инкубация, перемешивание,промывание и т.д) Приборный(фотометрия/электрометрия/радиометрия/ подсчет частиц,расчет результатов ) Постаналитический – этап выдачи результатов анализа лечащему врачу, его интерпретация,корректировка диагноза /лечения 3

Этапы лабораторной диагностики 4 Постаналитический этап вне лаборатории 8,9%

5 Ошибки на этапах лабораторной диагностики Пост- Аналитические 18,5-47% Аналитические 7-13% Неисправность оборудования Путаница образцов Сообщение результатов Время обработки заказа Ошибки ввода данных Неправильная проба Преаналитические 46-68,2% Недостаточно пробы Состояние пробы Неправильная идентификация Обработка пробы/ транспортировка Из M.Plebani: Errors in Clinical Laboratories. CCLM 2006, 44,

Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз. Это означает, что до 6% пациентов станут получать неправильную терапию, которая может привести к ухудшению состояния здоровья пациента, а примерно 19% пациентов будут назначены ненужные дополнительные исследования, подразумевающие удлинение сроков лечения и пребывания в стационаре. 6

ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ ПРОБ БИОМАТЕРИАЛОВ Пробы должны быть забраны между 7 и 9 часами утра Взятие проб необходимо проводить до проведения диагностических и лечебных процедур В случае проведения лекарственного мониторинга необходимо учитывать наличие пика концентрации после введения лекарственного препарата Необходимо отмечать точное время взятия пробы в соответствующих документах (журнал, бланк запроса на анализ) 7

Неустранимые факторы (возраст, пол, этническая группа, беременность); Варьирующие факторы (диета, голодание, физические нагрузки, повышенное атмосферное давление, курение, прием алкоголя, кофеина, наркотических средств, стресс); Время взятия крови (циркадные ритмы, менструальный цикл, время относительно приема пищи, лечебных и диагностических процедур); Техника взятия крови (положение тела больного, использование жгута, процедура флеботомии, последовательность разных пробирок, качество и количество пробы, транскатетерный способ взятия крови, ведение документации); Применение специальных добавок (антикоагулянты, ингибиторы гликолиза, консерванты, сепарирующие гели); Правила сбора мочи и ликвора; Транспортировка и хранение проб; Центрифугирование; Браковка материала (гемолиз, хилез, фибриновые сгустки, иктеричность). 8 Факторы, влияющие на результаты анализа на парааналитическом этапе

ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1 смена пациентом положения лёжа на положение сидя может приводить к увеличению концентрации Hb,Ht на 15-18% и количества лейкоцитов на 6-8% 2 режим питания,состав пищи,перерывы в ее приеме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований (48 часов голодания- повышение билирубина в крови,72 часа голодания – понижение глюкозы в крови и повышение TG,употребление жирной пиши – повышение калия,TG,ALP потребление большого количества мяса - повышение мочевины и аммиака в сыворотке, уратов в моче) 3 курение- повышение концентрации карбоксигемоглобина,катехоламинов плазме и кортизола в сыворотке крови. Изменение этих гормонов приводит к снижению количества эозинофилов и к увеличению нейтрофилов,моноцитов и свободных жирных кислот. Кроме того курение приводит к увеличению Hb,количества эритроцитов,среднего объема эритроцита(MCV) и снижению количества лейкоцитов. 9

5 Эмоциональный стресс может вызвать: -Преходящий лейкоцитоз -Снижение концентрации железа -Увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) 6 Регидратация –происходит снижение HB,что может быть ошибочно принято за потерю крови. -повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина. 4 физические упражнения приводят -к активизации свертывания крови, фибринолизу и функциональной активности тромбоцитов -повышению активности ферментов (кк,аст,лдг) -увеличению концентрации половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лг. 10 ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

7 беременность : Повышение СОЭ до 5 раз,изменение некоторых электролитов(понижение Ca,Mg,Fe, повышение Cu ) Изменение синтеза половых гормонов увеличение синтеза белков в печени: Увеличение транспортных белков(кортизол,Cu) Увеличение белков острой фазы(фибриноген, С-РБ) Увеличение липопротеинов(холестерин,триглицериды ) Увеличение факторов свёртывания (D-димер,РФМК) Увеличение интенсивности обмена веществ(активность ЩФ) Изменения максимальны к концу беременности 11 ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Вакуумные пробирки производятся из пластика и стекла. Пластиковые пробирки предпочтительнее использовать: не бьются, легче транспортируются, легко утилизируются. Недостаток: при длительном хранении некоторые жидкие наполнители в них могут испаряться. Все вакуумные пробирки стерильные, предназначены для одноразового использования, выпускаются разных объемов и размеров от 1,8 до 10 мл. Объем забираемой пробы обеспечивается точно дозированным вакуумом, под действием которого кровь поступает в пробирку в процессе венепункции. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВАКУУМНЫХ ПРОБИРОК 12

Кровь для микробиологических исследований Нативная кровь без антикоагулянтов для получения сыворотки (для большинства биохимических и иммунохимических исследований) Кровь, взятая в пробирку с цитратом (для коагулологических исследований) Кровь, взятая в пробирку с ЭДТА (для гематологических, генетических, иммунологических исследований) Кровь, взятая в пробирку с гепарином (для иммунохимических и других видов исследований) Последовательность взятия проб в вакуумные пробирки 13

14

15

Взятие венозной крови Пункция вены должна быть малотравматичной; Время наложения жгута должно быть не более 1 минуты; Должно быть соразмерное сдавление вены при наложении жгута; Пациент не должен сжимать и разжимать пальцы; Не рекомендуется похлопывать ладонью по месту взятия крови с целью увеличения притока крови к нему Наложение жгута при заборе крови более чем на 2 минуты приводит к повышению в крови концентрации белков,клеточных элементов крови факторов гемостаза. 16

Оптимальные объемы пробы крови для взятия на лабораторные анализы Биохимические исследования: 4-5 мл крови (при использовании гепаринизированной плазмы – 3-4 мл); Гематологические исследования (общий анализ крови): 2-3 мл крови с ЭДТА; Коагулология: 2-3 мл цитратной крови; Иммунологические исследования, включая белки, гормоны, онкомаркеры и т.д.: 1 мл цельной крови на 3-4 иммунологических анализа; СОЭ: 2-3 мл цитратной крови; Газы крови: капиллярная кровь – 50 мкл; артериальная или венозная кровь – 1 мл гепаринизированной крови. 17

18 Образцы упаковываются так, чтоб они не подвергались тряске, нагреванию или охлаждению, изменению давления и других воздействий внешней среды. Поступать в лабораторию пробирки должны только в вертикальном положении, что способствует сохранности проб, ускорению образования сгустка при получении сыворотки и предотвращению гемолиза. Для этого используются штативы, которые ставятся в специальные термоконтейнеры. При транспортировке контейнеры должны быть защищены от воздействия света (особенно яркого солнечного) и установлены вдали от нагревательных элементов. Действие света повышает активность щелочной фосфатазы и снижает уровень билирубин Доставленный в лабораторию биологический материал должен быть немедленно передан специалистам лаборатории с указанием в журнале времени доставки проб. Требования к транспортировке образцов с кровью

Показания для взятия капиллярной крови При флебитах локтевых вен При обширных ожогах,затрагивающих область венопункции У пациентов с труднодоступными венами (при выраженном ожирении) У новорождённых и маленьких детей Для единичных исследований (глюкозы,холестерина в крови) 19

Забирается сотрудником лаборатории (фельдшером-лаборантом) в соответствии с инструкцией получения капиллярной крови и с соблюдением правил асептики и антисептики из ладонной поверхности руки, мочки уха, из боковой поверхности пятки или подошвенной поверхности большого пальца ноги Стандартный прокол пальца должен проводится при условии хорошего периферического кровообращения (согретая рука, отсутствие грубых механических вдавливаний крови) Глубина прокола у взрослых 1,5 мм, у детей 1- 1,5 мм Правила забора капиллярной крови 20

Общий анализ мочи Перед сбором мочи необходим туалет наружных половых органов Лежачих пациентов предварительно подмывают слабым раствором марганцевогокислого калия и вытирают сухим полотенцем в направлении от половых органов к заднему проходу Мочу из судна, утки, горшка, памперса брать НЕЛЬЗЯ! Утренняя моча собирается в специальный контейнер для исследования мочи при свободном мочеиспускании (желательно, чтобы последнее мочеиспускание было не позже, чем 2 часа ночи) Воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарственных веществ, особенно влияющих на цвет мочи (амидопирин, фуразолидон, ибупрофен, метронидазол и т.д. Нельзя проводить исследование во время менструации или кровотечений из гениталий, а также ранее, чем через 5-7 дней после цистоскопии Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа Сбор и исследование мочи 21

Исследование кала Кал для исследования должен быть собран в чистый, сухой контейнер Следует избегать примеси к калу мочи, выделений из половых органов Следует соблюдать диету, предписанную лечащим врачом, воздержаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на секреторные процессы в желудке, на перистальтику желудка и кишечника, а также меняющих его цвет( препараты железа, активированный уголь и т.д.) Перед исследованием кала на скрытую кровь должны быть отменены лекарственные вещества,содержащие металлы(бромиды, иодиты, медь, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты) После рентгенологического исследования желудка и кишечника исследование кала проводится не ранее,чем через 2 дня. Для исследование на предмет простейших (вегетативных форм) кал должен быть свежевыделенным и исследование необходимо провести в течение минут после дефекации Кал для исследования на гельминты и простейшие забирают из разных мест разовой порции 22

Ликвор собирается в строгом соответствии с процедурой, описанной в отраслевом стандарте «Технология взятия образца спинномозговой жидкости» Ликвор собирают как минимум в 2 пробирки: в обычную пробирку (центрифужную) для общеклинического и биохимического анализа, в стерильную – для бактериологического исследования Проводят оценку физико-химических свойств (объем, цвет, характер), Микроскопия нативного препарата (подсчет клеток) и цитологическое исследование окрашенного препарата; Биохимическое исследование (общий белок, глюкоза, хлориды, лактат) СБОР ЛИКВОРА 23

Биологический материал используют для общеклинического исследования мокроты и наиболее часто для микробиологического анализа Мокрота должна быть собрана в утренние часы в чистую сухую посуду с крышкой. Перед тем, как выделить мокроту, необходимо прополоскать рот и глотку кипяченой водой. Ограничений в диете и приеме лекарственных препаратов нет Для исследования мокроты на микобактерии туберкулеза необходимо собирать ее в стерильную сухую посуду с крышкой. Больной должен избегать загрязнения мокротой наружных стенок банки. Если мокрота выделяется плохо, следует дать отхаркивающее средство накануне сбора и утром, можно применить аэрозольную ингаляцию СБОР МОКРОТЫ 24

Взятие отделяемого женских половых органов проводит врач-гинеколог. В течение 24 часов перед исследование исключаются спринцевания и применение внутривагинальных терапевтических средств. Материал равномерно размазывается на предметном стекле, мазки высушивают на воздухе и направляют в лабораторию с сопроводительным бланком. При получении материала необходимо помнить: - нельзя брать материал ватным тампоном; - нельзя брать материал во время менструации ПОЛУЧЕНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 25

26

Основные стандарты лабораторной медицины 1. ГОСТ Р ИСО Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности. 2. ГОСТ Р Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. 27

Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования: расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т.д.); отсутствие этикетки на шприце (вакутейнере) или пробирке; невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные пациента; отсутствие названия отделения, номер истории болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной сестры,четкого перечня необходимых исследований; гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не влияет); взятый материал находится в несоответствующей емкости (т.е. материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и др.); наличие сгустков в пробах с антикоагулянтом; материал взят в вакуумные емкости с просроченным сроком годности На основании этих общих правил в каждой медицинской организации должны разрабатываться и вводиться для обязательного исполнения внутренние правила ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований, выполняемых в лаборатории, учитывающие особенности медицинского профиля и организационной формы учреждения. 28 ГОСТ Р

Заключение: Преаналитический этап важен не только для врача лаборанта, но и для клинициста. Небрежное отношение к данному этапу сопоставимо с некорректной терапией. Знание этих факторов не только полезно, но и обязательно для всех, потому что на кону стоит здоровье пациента, а иногда и жизнь. 29

Нет, мы не в горах, но мы держим кордоны над страшною бездной И мы не дадим этой связке ослабнуть хотя бы на миг, Идём друг за другом, тропою порой неизвестной, Туда, где блистает прозрением истины пик. Мы здесь, в авангарде, мы первая точка отсчёта, В холодный метал окуляра врастаем отринув себя, Мы сводим на нет, и абсурд, и погрешность расчёта, Сомнения доктора, будто пустую породу дробя. По зову души мы пришли в это славное племя, Здоровье больного, для нас, это истинный приз, И мы-лаборанты, спасаем бесценное время Без нас не родится на свет ни один эпикриз. 30 Посвящение лаборантам Ильин А.А.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! 31