Организация психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях. Лекция 9. Младший научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психодиагностики НИПНИ им.В.М.Бехтерева Петрова Елена Николаевна

План лекции Психология кризисных и экстримальных ситуаций Психотерапевтические методы, применяемые в остром периоде чрезвычайной ситуации (Психологическая помощь в остром периоде чрезвычайной ситуации). Дебрифинг. Показания и противопоказания. Методы в рамках когнитивно-бихевиорального подхода(вскрывающая терапия, систематическая десенсибилизация, когнитивно-процессуальная психотерапия, когнитивная психотерапия и др.). Метод ДПДГ (десенсибилизации и проработки травматических переживаний с помощью движений глаз).

Психология кризисных ситуаций Психология экстримальных ситуаций Нормативны е кризисы Ненормативны е кризисы Состояния людей, ставших жертвами экстрим. ситуаций Состояния, возникающие у специалистов, работающих в экстр. условиях Возрастные Серьезная болезнь ЧС (природные, техногенные) Спасатели, пожарные Семейные Смерть близкого Автоавария Сотрудники МВД Кризисы проф. становления Потеря работы Террористическ ие акты Спортсмены …………

Кризисные и экстримальные ситуации Кризисные и экстримальные состояния (предельность переживаний) Риск психической травматизации Риск возникновения психопатологии

Психическая травма внутреннее состояние, характеризующееся предельными по своей интенсивности переживаниями, возникающее вследствие дисбаланса внутренних возможностей индивида и требований ситуации, повышающее риск возникновения психических расстройств.

Психологический кризис Психологический кризис состояние, возникающее вследствие ощущения внутреннего тупика, которое нарушает привычное течение жизни и вызывает крайне интенсивные негативные переживания. Во время кризиса перед человеком стоит задача по самоизменению, которая предполагает интенсивную внутреннюю работу, связанную с переосмыслением ценностей, приоритетов, целей. Задача психологической помощи создание условий для осознавания личностью необходимости и возможности изменения.

Экстремальное состояние Экстремальное состояние возникает вследствие крайне выраженного дисбаланса между силой воздействия внешней ситуации и внутренними адаптационными возможностями. Экстремальная ситуация, как правило, возникает внезапно, угрожает жизни, носит «безличностный» характер. Экстремальная ситуация может привести к личностному кризису, но не всегда. Задача психологической помощи восстановление психоэмоционального равновесия пострадавшего, адекватного отражения реальности, ощущения собственной идентичности, ценности и значимости.

Экстренная психологическая помощь Экстренная психологическая помощь это краткосрочная психологическая помощь после сильного негативного стрессогенного воздействия (чрезвычайного события). Цель ЭПП регуляция актуального психологического и психофизиологического состояния, профилактика психогенных последствий. Основные принципы: принцип обезболивания и первичности облегчения

Специфические особенности экстренной психологической помощи 1)Особые внешние условия. 2)Момент и время контакта. 3)Основные принципы: «обезболивание» и первичность облегчения. 4)Мобилизация поддерживающего ресурса в социальной сети клиента. 5)Определение неблагоприятных психических состояний (исключение патологических состояний).

Специфические принципы психологической работы при экстримальном состоянии Принцип нормализации Принцип безотлагательности Принцип приближенности к месту событий (оказание помощи в привычной обстановке и социальном окружении)

Реакции, проявляющиеся при экстримальных ситуациях Плач Истерика Нервная дрожь Страх Двигательное возбуждение Агрессия Ступор Апатия

Кризисная интервенция как экстренная психологическая помощь Интервенция обозначает вмешательство. Она не является психотерапией или психологическим консультированием в традиционном понимании. В кризисной интервенции надо оставаться в настоящем и работать только с актуальной ситуацией.

Психологический дебрифинг групповая форма работы по отреагированию, переработке и минимизации последствий чрезвычайных и экстримальных ситуаций вариант неотложной психологической помощи при острой психической травме интервенция, направленная на оказание помощи лицам, пережившим психотравмирующие ситуации

Дж.Митчелл ДСКИ Цель ПД переработка впечатлений и реакций пациента сразу после травматического инцидента. снижение первоначального дистресса предотвращение отсроченных психологических нарушений, в том числе ПТСР выявление людей, нуждающихся в помощи и оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе

Психологический дебрифинг психотерапия Кризисная интервенция Профилактика последствий экстримальной ситуации

Акцент на «проблеме» (актуальной ситуации) Акцент на нормализации состояния «Нормальная реакция в ненормальной ситуации»

Объекты психологического дебрифинга Люди, пережившие различные травматические события Люди, пережившие различные травматические события Работники служб спасения Родственники пострадавших Работники, оказывающие психологическую помощь «Свидетели травматического события»

Формальные аспекты дебрифинга Дебрифинг как часть комплексного подхода к лечению травматического стресса Дебрифинг как самостоятельный метод Дебрифинг как групповой метод работы Дебрифинг как индивидуальный метод работы Дебрифинг как многоразовая процедура Дебрифинг как одноразовая процедура

Задачи дебрифинга создание доверительной безопасной атмосферы проработка впечатлений, реакций и чувств когнитивная организация переживаемого опыта уменьшение индивидуального и группового напряжения уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов подготовка к переживанию отсроченных реакций определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости

Теоретические основания дебрифинга БСН-модель ( модель «близости, срочности и надежды») Групповая психотерапия Кризисная интервенция Нарративная традиция Терапия горевания Когнитивно-бихевиоральная терапия Психологическое обучение Катарсис Эклектическая модель

Организация процесса Количество участников – около 15 человек, участвующих в одной экстримальной ситуации (возможно включение их родственников). Время. Через часов после события. Место. Небольшая уютная комната, изолированная от внешних вмешательств. 2 ведущих (ведущий и ассистирующий).

Стадии дебрифинга (по Дирегрову) Введение (информирование о целях, задачах, правилах). Предсказуемость и факты (восстановление фактической стороны события). Мысли и впечатления. Эмоциональные реакции. Нормализация. Планирование будущего. Завершение.

Другие варианты дебрифинга. Специальные темы для обсуждения в группе (опыт столкновения со смертью, вина выжившего, потеря места жительства, позитивные и негативные чувства, жертвы и их проблемы, специфика стрессора и личного опыта). Американский Красный крест. Профилактический дебрифинг.

Внутренние механизмы психологического дебрифинга Эмоциональное отреагирование Когнитивное переструктурирование Переработка и закрытие прошлого

Исследования эффективности дебрифинга MEDLINE, EMBASE, PsycLIT, PILOTS, Biosis, Pascal, Health и др. Индивидуальный дебрифинг. Hobbs (1996). 106 человек после автокатастрофы. Ухудшение некоторых показателей в экспериментальной группе. Lee (1996). 21 женщина с выкидышем на 6-19 неделе беременности. Различий нет. Bisson (1997). 130 пациентов с ожоговыми травмами. Ухудшение некоторых показателей в экспериментальной группе.

Групповой дебрифинг Chemtob (1997). Исследование людей, переживших ураган, спустя 6 и 9 месяцев. Значительное снижение симптомов. Deahl (1994). 74 солдата, копавшие могилы во время войны в Персидском заливе. Различий нет. Hiton, Halse (1989).58 непрофессиональных пожарных. Различий нет. Kenardy (1996). 195 человек, ликвидирующих последствия землетрясения в Австралии. Различий нет. Sloan (1988). 30 человек, переживших аварию самолета. Снижение симптомов. Flanery (1991). 62 сотрудника психиатрической клиники, подвергшихся нападению со стороны пациентов. 69% сотрудников отмечали субъективное «восстановление чувства контроля».

Другие разовые психологические интервенции Bordow, Pirritt (1979). 70 мужчин после автоаварии. «Структурированное интервью оценки переживания травмы и госпитализации, а также эмоциональных реакций не это». Улучшение состояния. Bunn, Clarke (1979). Родственники серьезно больных и раненых пациентов. 30-минутная психологическая интервенция. Снижение тревоги в экспериментальной группе. Stevens, Adshead. Пациенты с тяжелыми физическими травмами. Стандартизованное интервью (эмоции, переживания). Различий нет.

Обобщение данных исследований Были обнаружены некоторые негативные результаты индивидуального ПД, однако коллективный ПД в целом не оказывает влияния на отсроченное психологическое состояние. В то же время дебрифинг хорошо принимается участниками и оценивается большинством как полезный.

Показания и противопоказания Показания. Проведение дебрифинга в рамках комплексной реабилитационной программы, для предоставления информации и поддержки, для выявления групп риска. Противопоказания. Вероятность ре травматизации, что может привести к усилению симптоматики. Необходимо предварительное клиническое обследование потенциальных участников.

Дебрифинг с психологами и врачами У 100% психологов, работавших в Беслане и Владикавказе на протяжении месяца и дольше, наблюдались все 3 группы симптомов, характерных для ПТСР (разной степени выраженности). Трудности работы с психологами и врачами: Сопротивление Ощущение превосходства над коллегами, проводящими дебрифинг

Методы в рамках когнитивно- бихевиорального подхода Вскрывающая терапия Систематическая десенсибилизация Тренинг управления стрессом Когнитивно-процессуальная терапия Когнитивная терапия Тренинг ассертивности Биологическая обратная связь Релаксационный тренинг Совмещенные программы

Механизмы, лежащие в основе изменений Повторяющееся переживание травмы снижает тревогу, делает воспоминание более привычным. Острожная последовательная конфронтация со страшными воспоминаниями предотвращает избегание травмирующих мыслей и чувств. Безопасные условия работы позволяют включить безопасную информацию в травматическую память.

Длительная фокусировка на травме помогает дифференцировать травмирующее событие от всех других. Переоценка собственного поведения в травмирующей ситуации. Изменение негативного самовосприятия. Согласование травматического события и убеждений

Оценка эффективности разных методов PsycLIT, PsycINFO, PILOT Вскрывающая терапия (ВТ) Лечение ветеранов войны во Вьетнаме Keane (1989 г.) ВТ/контр. Cooper, Clum (1989). Станд.леч./Станд.+ВТ Boudewyns, Hier (1990) Станд.леч.+ВТ/Станд.леч.+консультирование Glynn (1999) ВТ/ВТ+бихевиор.семейн.т./контр. Frueh (1996) ВТ/контр. Pitman (1996) ВТ Улучшение состояния после прохождения ВТ

Исследования женщин, переживших насилие Foa (1991, 1999) ВТ/ТУС/поддерж.консультир./контр. Смешанные выборки Marks (1998). ВТ/ КТ/ ВТ+КТ/ релаксация Tarrier (1999). ВТ с пом. воображения/КТ Richards (1994). ВТ с пом. воображения/ВТ в реальной жизни Эффективность ВТ

Систематическая десенсибилизация Люди с различными видами травм Brom (1989). СД/ гипнотерапия/ психодинамическая т./контр. Различий нет. Ветераны войны во Вьетнаме Bowen, Lambert (1986). Значимые улучшения. Hyer (1989). Различий нет. Женщины, пострадавшие от насилия. Frank (1988). КТ/СД/контр. СД и КТ- улучшения. Различий в экспериментальных группах нет. Нет четких свидетельств в пользу эффективности СД.

Когнитивно-процессуальная терапия. Женщины, пережившие насилие. Resick, Schnicke (1992). Улучшение состояния.

Когнитивная терапия. Различные виды травм. Marks (1998). КТ /ВТ /КТ+ВТ. Нет различий. Frank (1988). КТ/СД. Нет различий.

Тренинг управления стрессом Женщины, пережившие насилие Foa (1991, 1999). ТУС/ВТ/ консультир/контр. Эффективность ТУС. Kilpatrick, Veronen, Resick (1982). ТУС/ консультир. Эффективность ТУС. Resick, Jordan, Girelli, Hutter, Marhoefer-Dvorak (1988). ТУС/поддерживающая терапия /ТА. Одинаковая эффективность.

БОС Silver (1995). Ветераны Вьетнамской войны. Бос +терапевтическая среда /ДПДГ+ терапевтическая среда / терапевтическая среда + релаксация/ терапевтическая среда + контр. В группах БОС, релаксации и контрольной нет различий. Релаксация Echenburua (1996, 1997), Marks (1998), Silver (1995). ВТ/КТ/ВТ+КТ/ДПДГ. Неэффективность релаксации БОС и релаксация не имеют свидетельств в пользу эффективного использования в терапии ПТСР

Ограничения Вскрывающая терапия. Меньше подходит для пациентов с ведущей эмоцией вины или гнева. Систематическая десенсибилизация. Менее эффективна, чем ВТ. Когнитивно-процессуальная терапия. Специальный метод работы с жертвами насилия. Когнитивная терапия. Возможность совмещения с ВТ. Тренинг управления стрессом. Эффективность показана при работе с жертвами насилия. Тренинг ассертивности, БОС, релаксация. Компоненты комплексного лечения. Дальнейшие исследования эффективности.

Противопоказания к КБТ Суицидальные попытки Серьезные личностные проблемы

Направления дальнейших исследований Исследования эффективности сочетания КБТ с другими видами лечения Исследования отсроченного эффекта КБТ Исследование вклада отдельных компонентов КБТ в успешность процесса лечения. Исследование эффективности КБТ при разной степени тяжести ПТСР и при наличии коморбидных расстройств.

Десенсибилизация и проработка движениями глаз (ДПДГ). Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR). Интервенция, в которой сочетаются компоненты прямого обсуждения травмы и когнитивной терапии с направленными движениями глаз. Фр.Шапиро г. ДДГ ДПДГ

Краткое описание ДПДГ Человек должен сосредоточиться на беспокоящем его образе, связанных с ним отрицательных мыслях и эмоциях. Одновременно с этим терапевт просит пациента следить за движениями пальцев рук, которые он совершает в поле зрения пациента. Эта процедура неоднократно повторяется в ходе лечения до тех пор, пока не будет снижена острота травматического воспоминания.

Успешная терапия с помощью ДПДГ ветераны боевых действий (во Вьетнаме, Корее и ветераны Второй мировой войны) пациенты с фобиями пациенты, страдающие паническим синдромом жертвы преступлений люди, переживающие смерть близкого или смерть других людей по их вине жертвы сексуального насилия жертвы катастроф и пожаров лица с сексуальными расстройствами лица с наркотической зависимостью лица с диссоциативными расстройствами лица с ПТСР

Модель «ускоренной переработки информации» 1)В результате травматизации болезненные воспоминания остаются оторванными от других, что приводит к искажениям в образной, аффективной и поведенческой сферах. 2)Каждый человек наделен процессом самоисцеления. Актуализировать его можно благодаря определенным формам стимуляции (зрительным, слуховым или тактильным). 3)Искаженные воспоминания играют важную роль в формировании представлений о себе. 4) При множественной травматизации с помощью ДПДГ прорабатывается каждая ситуация.

Теоретические основания 1) биохимический подход 2) концепция диссоциации 3) классическое и оперантное обусловливание 4) представления ассимиляции и аккомодации 5) модель «тенденции к завершению» 6) эффекты БДГ- сна

Процедура проведения ДПДГ 1) История пациента и планирование лечения. 2) Подготовка. 3) Диагностика. 4) Десенсибилизация и переработка. 5) Утверждение позитивного представления. 6) Соматическое состояние. 7) Завершение. 8) Переоценка.

1. История пациента и планирование лечения (готовность пациента, особенности состояния, «мишени» работы). 2. Подготовка (терапевтические отношения, информирование, вводные навыки совладания, рентные установки). 3. Диагностика (травмирующий «образ», негативное представление, позитивное представление, оценка значимости позитивного представления, эмоции, оценка уровня беспокойства, физические ощущения и их локализация).

4. Десенсибилизация и переработка.(Работа с образами, ощущениями, эмоциями и мыслями + серии движений глаз). 5. Утверждение позитивного представления. (Работа с позитивным представлением + серии движений глаз). 6. Соматическое состояние (Фиксация на соматическом состоянии + серии движений глаз).

7.Завершение. (Техники стабилизации состояния: релаксация, визуализация, дневники, упражнения на самоконтроль.) 8. Переоценка. (Оценка успешности предыдущих сессий, возможно возвращение к прежнему материалу.)

Движения глаз Тип движений и их скорость определяются потребностями клиента и должны быть для него комфортными. Цель – вызвать движения глаз у клиента от одного края его визуального поля до другого. Продолжительность серии определяется обратной связью от клиента.

Исследования эффективности ДПДГ PsycLIT, PsycINFO, PILOTS,MEDLINE Jensen (1994). 25 мужчин-ветеранов Вьетнамской войны с ПТСР. Некоторое ухудшение состояния. Wilson (1995). 80 человек, имевших различный травматический опыт (в основном единичная травма, не связанная с военными действиями). Улучшение всех показателей в экспериментальной группе. Rothbaum (1997). 18 женщин с ПТСР, подвергшихся сексуальному насилию. Значимое улучшение состояния. Chemtob. 32 учащихся начальной школы спустя 3 года после урагана. Снижение показателей депрессии и тревоги.

Сравнение ДПДГ и других видов лечения Vaughan (1994). 36 пациентов, перенесших психическую травму. ДПДГ/Тренинг навыков работы с воображением/Тренинг мышечной релаксации/контр. Улучшение во всех экспериментальных группах. Marcus (1997). 67 пациентов с ПТСР, наблюдавшихся в крупной организации по оказанию медицинской помощи. ДПДГ/стандартный курс лечения. ДПДГ-более выраженное и быстрое улучшение. Sheck (1998). 60 женщин, страдающих от травматических воспоминаний и демонстрирующих дисфункциональное поведение. ДПДГ/Роджерианское активное слушание. В обеих группах значимое улучшение. Carlson с соавт. 35 мужчин-ветеранов боевых действий. ДПДГ/стандартное лечение/БОС+релаксация. ДПДГ – более заметное улучшение.

Изучение значения движений глаз Renfrey, Spates (1994). 23 испытуемых, с диагнозом ПТСР. Классический вариант ДПДГ/ вариант с двумя мигающими источниками света/вариант с неподвижным источником света. Незначительные улучшения во всех 3 группах. Boudewyns, Hyer (1996). 61 пациент-ветеран войны. Стандартное лечение/стандартное лечение+ДПДГ/ стандартное лечение +аналог ДПДГ (закрытые глаза). Значимое улучшение во всех 3 группах. Межгрупповых различий не обнаружено.

Показания и противопоказания Эффективность лечения во многом зависит от количества сессий. Оно должно быть адекватно сложности травмы и числу травматических воспоминаний. ДПДГ дает лучшие результаты при работе с единичной психической травмой в мирных условиях. Противопоказания. Пациенты с коморбидной психопатологией (зависимости ) и пациенты, склонные к суицидальному поведению.

Литература Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. Под ред.Э.Б.Фоа, Т.М.Кина, М.Дж.Фридмана. М., Психология кризисных и экстримальных ситуаций. Психическая травматизация и ее последствия: учебник. Под ред. Н.С.Хрусталевой. СПб., Психологическая помощь в трудных и экстримальных ситуациях: учебное пособие. Осухова Н.Г. М., Ф.Шапиро. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз. Основные принципы, протоколы и процедуры. М., М.М.Решетников. Психическая травма. СПб., 2006