СРС ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТЕННИХ БОЛЬЕЗНЕЙ Тема: Аускультация сердца. Тоны сердца при норме и патологий. Выполнил:Орын М.С. Группа:3-023 Факультет: Общая медицина Қарағанды 2015 ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

Введение. Основной раздел. История стетоскопа и аускультации сердца АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Положение врача Порядок выслушивания сердца ТОНЫ СЕРДЦА Отличительные признаки I и II тонов Изменения тонов Добавочные тоны и ритмы. ЗАКЛЮЧЕНИЯ Использованные литературы.

В 1816 году француз Рене Теофил Гиацинт Лаеннек изобрел простой инструмент, который называл то цилиндром, то стетоскопом. Инструмент был деревянный и напоминал флейту, но имел больший диаметр. Лаеннек стал очень активно исследовать возможности своего инструмента. Всего лишь через три года появилась книга «Опосредованная аускультация», в которой Лаеннек систематизировал свой опыт. В ней было описание большинства известных сегодня аускультативных симптомов.

Инструмент и метод быстро «вошли в моду». Стетоскоп Лаеннека был моноауральным, то есть при аускультации врач использовал только одно ухо. Такая конструкция стетоскопов использовалась более ста лет. Ниже фото моноаурального деревянного стетоскопа из моей коллекции. Я достоверно знаю, что им пользовался фельдшер в советском лагере для немецких военнопленных в Германии сразу после Великой Отечественной войны. К этому времени эта модель уже устарела. От стетоскопа Лаеннека этот отличается компактностью и более совершенной эргономикой.

Примерно в середине XIX века появились бинауральные стетоскопы. Поначалу они имели колоколообразную головку, но в конце XIX века была изобретена головка с мембраной. После этого в ближайшие десятилетия врачи покупали стетоскопы кто с колоколообразной головкой, кто с мембраной по собственному вкусу. Это фотография немецкого старого стетоскопа, у которого головки съемные. Имеется и головка с мембраной, и колоколообразная. К сожалению, я не знаю года выпуска этой архаичной модели, но она вполне может относиться к этому периоду.

Постепенно накопился определенный опыт. Врачи стали замечать, что низкочастотные звуки (например шум митрального стеноза) слышны лучше через колоколообразную головку. А высокочастотные (например шум аортальной недостаточности) лучше слышны через головку с мембраной. В 1926 году был изобретен стетоскоп, который комбинировал в себе колоколообразную головку и головку с мембраной. Первая предназначалась для выслушивания низкочастотных колебаний, вторая для высокочастотных.

Этот принцип компоновки стетоскопа соблюдается до сегодняшнего дня. Дальнейшие изменения касались усовершенствования эргономики и развития электронных стетоскопов. Последние от традиционных отличаются другим механизмом фильтрации звуковых частот. Кроме того, они способны усиливать звук и подавлять внешние шумы. Некоторые модели электронных стетоскопов позволяют «визуализировать» звук. То есть это не только стетоскопы, но и фонокардиографы.

В течение ста лет после изобретения стетоскопа были описаны практически все известные сегодня кардиологические аускультативные симптомы. Первая половина двадцатого века аускультацию практически ничем не обогатила. Наоборот, складывается впечатление, что стетоскоп утратил часть былого авторитета. По крайней мере об этом пишут Samuel A. Levine и W. Prpoctor Harvey в 1959 году (Samuel A. Levine and W. Proctor Harvey Clinical Auscultation of the Heart 2nd ed. Philadelphia : Saunders, 1959, 657 p.). Эти два кардиолога сделали очень много для развития кардиологической аускультации в минувшем веке и им можно верить.

Но начиная с середины двадцатого века благодаря фонокардиографии, новорожденной катетеризации сердца и развитию физиологии и патофизиологии кровообращения известные аускультативные симптомы были переосмыслены. Постепенно пришло понимание, что данные, которые мы получаем при физическом обследовании пациента, являются не только маркерами болезней. Они так же позволяют получить богатое представление о кровообращении пациента: оценить сердечный выброс, давление наполнения камер, волемию, качество и степень клапанной патологии, локализовать поражение и прочее. Это важно не только для диагностики. Поскольку значимая часть кардиологических препаратов агрессивно влияют на гемодинамику, эти данные позволяют подбирать лечение точнее, тоньше.

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

Аускультация (выслушивание) сердца дает представление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроизводится работающим сердцем. При выслушивании сердца необходимо придерживаться следующих правил. Положение больного. Врач должен привыкнуть выслушивать больного с заболеванием сердечно- сосудистой системы в различных положениях его в вертикальном, горизонтальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие на сердце при различных клапанных пороках его, могут выслушиваться лучше В том или ином положении больного.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после приседаний.

Например, протодиастолический шум, возникающий при недостаточности клапанов аорты, лучше выявляется при выслушивании больного в вертикальном положении, а систолический шум при недостаточности митрального клапана, наоборот, в лежачем. При митральном стенозе шум лучше всего выслушивается при аускультации больного на левом боку. Шум трения перикарда, выслушиваемый обычно у основания сердца, становится более отчетливым при наклонении туловища больного вперед.

Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Положение врача. Врач при аускультации сердца располагается с правой стороны больного. При этом положение его должно быть таким, чтобы он свободно и правильно мог приложить стетоскоп к местам выслушивания сердца.

Выслушивание сердца стетоскопом и непосредственно ухом. Обычно принято выслушивать сердце стетоскопом или фонендоскопом, так как это дает возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца. Тем не менее В. П. Образцов и М. В. Яновский обратили внимание на то, что некоторые звуковые явления со стороны сердца лучше выслушиваются непосредственно ухом. В. П. Образцов при аускультации сердца непосредственно ухом мог выслушать у совершенного здорового человека не два, а три тона, что было в дальнейшем подтверждено фонокардиографическим методом исследования

Ритм галопа, наблюдаемый при тяжелых поражениях сердца, по мнению В. П. Образцова, также лучше выявляется при выслушивании сердца непосредственно ухом. Исходя из этого, в некоторых случаях при выслушивании сердца необходимо применять как посредственную, так и непосредственную аускультацию.

Выслушивание сердца в разных фазах акта дыхания. Сердце необходимо выслушивать во время задержки дыхания, чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут затруднять оценку данных аускультации со стороны сердца. Для этого больного просят сделать вдох, а затем выдох и после этого задержать дыхание. Во время задержки дыхания выслушивают сердце. Так как задержка дыхания не может быть длительной, процедуру приходится повторять.

Места выслушивания сердца и истинная проекция клапанов на грудную клетку. Все клапанные отверстия сердца находятся у основания сердца и проекции их на переднюю стенку грудной клетки находятся на очень близком расстоянии друг от друга.

Так, проекция митрального клапана соответствует месту прикрепления III ребра к грудине слева, клапан аорты находится за грудиной на уровне третьих реберных хрящей, клапаны легочной артерии во втором межреберье слева у края грудины и, наконец, трехстворчатый клапан располагается за грудиной на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III левого и V правого ребер.

Естественно, что такая близость клапанных отверстий друг от друга затрудняет изолирование звуковых явлений, возникающих на сердце в месте истинной проекции клапанов на грудную клетку. Поэтому путем длительных клинических наблюдений были, уточнены места выслушивания, куда лучше всего проводятся звуковые явления с каждого из этих клапанов в отдельности. Так, было найдено, что для выслушивания звуковых явлений с митрального клапана наилучшим местом является область верхушечного толчка, для клапанов аорты второе межреберье справа у края грудины, для клапанов легочной артерии второе межреберье слева у края грудины и, наконец, для трехстворчатого клапана нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.

С. П. Боткиным была предложена также дополнительная точка для выслушивания звуковых явлений с клапанов аорты, которая находится в месте прикрепления ШIV ребра к левому краю грудины. Это так называемая пятая точка получила название точки С. П. Боткина.

Из изложенного следует, что наиболее удаленной от истинной проекции клапанов сердца на грудную клетку является область для выслушивания митрального клапана. Звуковые явления, возникшие на нем, хорошо проводятся по уплотненной мышце левого желудочка к верхушке сердца, которая плотно прилегает во время систолы к грудной клетке и тем самым способствует лучшему проведению и прослушиванию звуковых явлений с митрального клапана в этой области. Выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты во втором межреберье справа у края грудины на некотором расстоянии от истинного расположения их обусловлено тем, что они сюда лучше проводятся по току крови.

Первая точка верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

Вторая точка II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);

Третья точка II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); Вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца"

Четвертая точка основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов.

Пятая точка точка Боткина-Эрба III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.

Клапан сердца Топографическая проекция Точки выслушивания Митральный (двухстворчатый)слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра верхушка сердца Трехстворчатыйна грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины Аортальныйпосредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей II межреберье, справа от грудины слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба) ЛегочнойII межреберье, слева от грудины

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана 2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана 3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии 4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана 5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. 2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки. NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку. 3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха. 4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона: 1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется: 1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон) 2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения. в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий. В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от: а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов) б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от 1) сократительной способности миокарда 2) величиной систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов) г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ)

II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I. NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии. NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

Громкость II тона зависит от: а) от герметичности закрытия полулунных клапанов б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от: 1) уровня АД в магистральном сосуде 2) скорости расслабления миокарда желудочков в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов) г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительный признакI тонII тон Место наилучшего выслушивания Верхушка сердца Основание сердца Отношение к паузам сердца После большой паузы После малой паузы Продолжительность 0,09-0,12 c0,05-0,07 c Соотношение с ВТСовпадает Не совпадает

III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий. III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов изменение продолжительности тонов появление раздвоения или расщепления тонов возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Ослабление звучности обоих тонов Внесердечные причины Отдаление сердца от передней грудной стенки 1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс Кардиальные причины Снижение сократительной способности миокарда 1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Усиление звучности обоих тонов Внесердечные причины Приближение сердца к передней грудной стенке 1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей 1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка Изменение вязкости крови 1) анемия Кардиальные причины Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС 1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь

Изменение тонов, места выслушивания Мех аниз м Заболевания, при которых проявляется данное явление Ослабление I тона У верхушки сердца 1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии) 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия У основания мечевидного отростка 1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Усиление I тона На верхушке сердца 1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия) 1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон) У основания мечевидного отростка 1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Ослабление II тона Над аортой 1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты 1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД Над легочным стволом 1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК

Изменение тонов, места выслушивания Механ изм Заболевания, при которых проявляется данное явление Усиление II тона Над аортой (акцент на аорте) 1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии 1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок) Над легочной артерией (акцент на легочной артерии) 1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз

Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А 2 и P 2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А 2 и P 2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А 2 и P 2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Раздвоение I тона Физиологическ ое Неодновременн ое закрытие АВ клапанов Во время очень глубокого вдоха Патологическое Задержка систолы одного из желудочков Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Раздвоение II тона Физиологическ ое Изменение кровенаполнени я желудочков на вдохе и выдохе Вдох уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) систолический объем ЛЖ уменьшается аортальный клапан раньше закрывается Патологическое 1) Уменьшение или увеличение кровенаполнени я одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте 1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление III тон Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков 1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит Значительное увеличение объема предсердий 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии 1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков 1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление тон открытия митрального клапана Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона) ритм перепела («спать-по-ра») I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана признак митрального стеноза

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление IV тон Значительное снижение сократимости миокарда 1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит Выраженная гипертрофия миокарда желудочков 1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление перикард-тон Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08- 0,14 с после II тона) систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ 1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания 1) пролапс митрального клапана МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК

трехчленный ритм галопа а) протодиастолич еский б) пресистолическ ий в) мезодиастоличе ский (суммированны й)0 Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку Усиление физиологического III или IV тона. Значительное снижение тонуса миокарда желудочков наполнение кровью желудочков во время диастолы более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы. Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон Тяжелое поражение миокарда.Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление Эмбриокардия (маятникообраз ный ритм) Резкое увеличение ЧСС укорочение диастолической паузы до длительности систолической тоны сердца плода или ход часов 1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

Можно то же сказать образно. Уподобим процесс диагностики деятельности охотника- следопыта. Раньше следопыт по следам на снегу мог определить зверя, который их оставил: «Заяц!» Теперь он может сказать: «Это заяц … мужского пола, весом э-э-э … килограмм 120, голодный, …. лучше на него не охотиться.»

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / А. Л. Гребенев, 2009, 2011, Медицина. - Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология : учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, 2011, ГЭОТАР-Медиа с Мухин, Николай Алексеевич Пропедевтика внутренних болезней : Учебник для вузов / Мухин, Николай Алексеевич, Моисеев В.С., 2006, ГЭОТАР-МЕД с. С.К.Жауғашева, С.Б. Жәутікова және б. модуль «Сердечно- сосудистая система»: Интеграцияланған оқулық: қазақ және орыс тілдерінде / С.К.Жауғашева, С.Б. Жәутікова және б.-М.:Литтерра, б.:ил.