Подготовила : Шуганова А. Г.

Повреждение мягких тканей родового канала Повреждение костной основы

Разрыв вульвы – это повреждение кожи в обрасти больших и малых половых губ, месте их соединения, клитора, преддверия влагалища, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Травма чаще всего предстает в виде трещины или надрыва. Так как интенсивность кровотока в данных местах достаточно высока, кровотечение часто бывает интенсивным. Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до около влагалищной и даже околоматочной клетчатки. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование. При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее - перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) - эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше.

- разрыв I степени - нарушается целость только задней спайки; - разрыв II степени - нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки; - разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки.

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным. Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний. Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно- прямокишечный свищ Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.

Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва - значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв. При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию ( срединную или латеральную ), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях - отдельными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йодонатом.

а - наложение швов на стенку прямой кишки; б - наложение швов на сфинктер прямой кишки; в - после восстановления целости сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том же порядке, что и при разрыве II степени Зашивание разрыва промежности III степени:

По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих. Причинами разрывов шейки матки являются: 1) изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения; 2) ригидность шейки матки у старых первородящих; 3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки; 4) быстрые и стремительные роды; 5) длительные роды при преждевременном отхождении вод; 6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза; 7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа; 8) плодоразрушающие операции; 9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени : К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см. Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища. К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него. При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные ( до 1 см ) надрывы шейки - матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окончатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см

Швы накладывают однорядные, синтетической или кетгутовой нитью через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую ( провизорную ) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва. Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым - Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении. Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать « отсроченные » швы. « Отсроченные » швы накладывают через часов после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Эктропион выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым. Рубцовая деформация шейки матки. Истмико - цервикальная недостаточ ­ ность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из - за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.

характеризуется появлением сине - багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта ( чувство давления, распирания ) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза. Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом - хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.

Выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей. Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.

У некоторых беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза ( симфизит, симфизиопатия ). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние ( более 0,5 см ). При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово - подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.

Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчика, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей. Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным ( покой, тугое бинтование таза, корсеты ). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т. е. после выписки родильницы из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения. Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище. Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии, цветной и рентгеновской фистулографии. Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.

- это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смертность высокая (40-50%). При несвоевременно оказанной помощи может быть гибель женщины.

I. По времени происхождения: - Разрыв во время беременности. - Разрыв во время родов. II. По патогенетическому признаку: - Самопроизвольные: Типичные: - механические (механическое препятствие для родоразрешения и здоровая матка); Атипичные: - гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); - механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). - Насильственные разрывы матки: Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы. Смешанные - внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента. III. По клиническому течению: - Угрожающий разрыв. - Начавшийся разрыв. - Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения: - Трещина (надрыв). - Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). - Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации: - Разрыв в дне матки. - Разрыв в теле матки. - Разрыв в нижнем сегменте. - Отрыв матки от сводов влагалища.

1) бурная родовая деятельность ( схватки становятся сильными и резко болезненными ); 2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны ; 3) контракционное кольцо расположено высоко ( на уровне пупка ) и косо, матка приобретает форму песочных часов ; 4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть ; 5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный ; 6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза ; 7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная по - тужная деятельность при высоко стоящей головке ; 8) поведение роженицы становится беспокойным.

присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия. Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови. Ухудшается состояние плода ( учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода ). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение.

По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки « характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы ». В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что - то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракционное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.

Кефалогематома. Это субпериостальный отек на головке плода, ограничен краями отдельных костей черепа ( чаще всего поверх теменных костей ). При пальпации ощущается флюктуация. Рассасывание происходит самопроизвольно, однако на это могут потребоваться недели. Родовая опухоль новорожденного. Образование представляет собой отечную припухлость скальпа с наружной поверхности периоста костей черепа ( поэтому протяженность отека не ограничивается границами отдельных костей черепа, как это наблюдается при кефалогематоме ) и является результатом венозного полнокровия и экссудации сыворотки крови под давлением шейки матки и ее нижнего сегмента в родах. Поэтому отечная припухлость располагается над предлежащей частью головки. Отечность постепенно рассасывается в первые дни после рождения. При использовании для родоразрешения вакуум - экстрактора в месте его фиксации к головке наблюдается особенно заметная родовая опухоль новорожденного ( так называемый шиньон ).

Переломы костей черепа. Наблюдаются при затрудненной экстракции плода щипцами. Чаще всего встречаются переломы теменных и лобной костей. Если вдавленные переломы сочетаются с неврологическими знаками и кость должна быть приподнята во избежание сдавления прилегающих участков мозга, обращаются за помощью к нейрохирургу. Внутричерепные повреждении. Внутричерепные повреждения особенно часто встречаются при затрудненных родах, в случае инструментального пособия в родах и родов в тазовом предлежании. Недоношенные дети особенно уязвимы в этом отношении. В норме степень подвижности внутричерепного содержимого амортизируется цереброспинальной жидкостью ( ликвор ). Чрезмерное смещение костей черепа при прохождении через родовые пути и резкие изменения силы давления на внутричерепные структуры ( мозг ) уменьшают амортизирующее действие ликвора и сопровождаются травматизацией мозговых структур.

Паралич Эрба. Может развиться в результате затрудненного выведения плечиков. Плечико ребенка вяло и расслаблено, а кисть находится в положении как у « официанта, ожидающего получения чаевых ». Следует исключить перелом ключицы, в восстановительном периоде показана физиотерапия. Если паралич не регрессирует в течение 6 мес, прогноз в отношении функции руки неутешительный. Субапоневротическая гематома. Кровь изливается в пространство между апоневрозом и периостом. Поскольку гематома не ограничивается площадью отдельных костей, то количество излившейся крови может быть достаточно велико для того, чтобы вызвать анемию или желтуху. Эти симптомы сопровождают вакуум - экстракцию.

Аноксия может вызывать кровоизлияния в полости желудочков головного мозга. Асфиксия сопровождается внутримозговыми кровоизлияниями ( зачастую петехиальными ) и иногда приводит к церебральному параличу. Могут развиваться экстрадуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. В случае развития таких кровоизлияний у детей наблюдаются конвульсии, апноэ, цианоз, чрезмерная бледность, замедление сердечной деятельности, нарушения мышечного тонуса, беспокойство, сонливость или ненормальная подвижность. Лечение поддерживающее и симптоматическое, тактика выжидательная.