Кафедра факультетской хирургии 2 Натрошвили Александр Гивиевич доцент, к.м.н. ПЕРИТОНИТ

Воспаление висцеральной и париетальной брюшины, распространяющееся на соседние ткани, сопровождающееся общими симптомами заболевания и нарушением функций жизненно важных органов ПЕРИТОНИТ

ПЕРИТОНИТ - АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС Абдоминальный сепсис является СВР организма в ответ на развитие деструктивного (воспалительного) и инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве Критерии ССВР температура тела выше 38С или ниже 36С ЧСС >90 уд/мин частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция (PaCO2<32 mm Hg) лейкоциты более 12 х 10 9 /л или менее 4 х 10 9 /л более 10% незрелых форм

ПЕРИТОНИТ - АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС Сепсис - системный ответ на воспаление инфекционного генеза, в котором присутствуют два или более признака ССВР ССВР – синдром системной воспалительной реакции – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Тяжелый сепсис – сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлениями последней, в частности, являются повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Септический шок - Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей на значения катехоламинов. Рефрактерный септический шок – сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки. Синдром полиорганной дисфункции – дисфункция по двум и более системам органов

ПЕРИТОНИТ - АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС Критерии органной дисфункции при сепсисе Система/орган Клинико-лабораторные критерии Сердечно-сосудистая система Систолическое АД<90 mm Hg, или среднее АД <70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии Мочевыделительная система Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном полемическом восполнении или повышение уровня креатинина х 2 ВГН Дыхательная система Респираторный индекс (PaO2/FiO2)<250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость ИВЛ Печень Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз х 2 ВГН Свертывающая система Число тромбоцитов < мм 3 Или снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней Метаболическая дисфункция pH<7.3 Дефицит оснований >5 м Эк/л Лактат плазмы 1.5 хВГН ЦНС<15 баллов по шкале комы Глазго

Особенности абдоминального сепсиса: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности поли микробная инфекция высокая летальность (19-60%) необходимость соблюдения трех основных принципов терапии – адекватная хирургическая санация (80% успеха), оптимизированная антимикробная и стандартизированная корригирующая интенсивная терапия (20% успеха). ПЕРИТОНИТ - АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По этиологии: Первичный Вторичный Третичный Инфицирование из экстраперитонеального источника. Воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или гематогенной транслокации специфической моно инфекции из других органов: спонтанный (асцит-перитонит на фоне цирроза печени, онкопатологии, перитонеального диализа) туберкулезный перитонит у детей при некоторых системных заболеваниях (СКВ), нефротическом синдроме

наиболее часто встречающаяся категория, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости 1) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости 2) посттравматический перитонит: вследствие закрытой (тупой) травмы живота, вследствие проникающих ранений живота. 3) послеоперационный перитонит КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По этиологии: Первичный Вторичный Третичный 80% 20%

Пищевод Травма, в т.ч. ятрогения Желудок Перфоративная язва Ранения 12-перстная кишка Перфоративная язва Травма (тупая и ранения) Желчный пузырь и протоки Острый холецистит Ранения, в т.ч. ятрогения Поджелудочная железа Острый панкреатит Травма Тонкая кишка Тромбоз мезентериальных сосудов Ущемленная грыжа Острая кишечная непроходимость Воспаление Меккелева дивертикула Ранения Толстая кишка Острый аппендицит Дивертикулит Опухоли Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона Травма (ранения и ятрогения) Органы малого таза Сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По этиологии: Первичный Вторичный Третичный 30% 43% 13%

воспаление брюшины, носящее рецидивирующий характер (персистирующий перитонит). Развивается в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстремальные, критические ситуации, у которых наблюдается выраженное подавление механизмов противоинфекционной защиты. Течение этого вида перитонита отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики и проявлением рефрактерного эндотоксикоза. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По этиологии: Первичный Вторичный Третичный

2. По распространенности Местный Распространенный КЛАССИФИКАЦИЯ

2. По распространенности Местный Отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) Неотграниченный (1-2 анатомические области) 1 правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 3 подпеченочный абсцесс; 4 абсцесс правой подвздошной ямки; 5 тазовый абсцесс; 6 межкишечный абсцесс; 7 абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки КЛАССИФИКАЦИЯ

2. По распространенности Местный Отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) Неотграниченный (1-2 анатомические области) Распространенный Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает не более 3-5 анатомические области брюшной полости (например правый боковой канал и малый таз) или в пределах одного этажа брюшной полости. Разлитой (>5 анатомических областей или два и более этажа брюшной полости) КЛАССИФИКАЦИЯ

3. По характеру экссудата серозно-фибринозный фибринозно-гнойный гнойный каловый желчный геморрагический химический КЛАССИФИКАЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ Бактериальная контаминация брюшной полости Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов с макрофагами и нейтрофилами Системные нарушения: Гипертермия Лейкоцитарный сдвиг Вазодилатация Гиповолемия Ишемия тканей Гиперкоагуляция Ацидоз Метаболические нарушения Поступление в кровь медиаторов воспаления (цитокины, ИЛ, ФНО), эндотоксинов Парез кишечника Колонизация Секвестрация Гипокалиемия Гипо- и диспротеинемия Тканевая гипоксия Повреждение системы естественной детоксикации Синдром полиорганной дисфункции

ДИАГНОСТИКА Клиническая картина зависит от: причины распространенности стадии течения (наличия и выраженности СПД и сепсиса) Основные клинические симптомы: Боль Рвота Неподвижность живота при дыхании Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина- Блюмберга, Раздольского и др.)

ДИАГНОСТИКА Симптом Щеткина-Блюмберга Симптом Раздольского

ДИАГНОСТИКА Стадии перитонита (по К. С. Симоняну, 1971): Реактивная (условно (!) первые 24 часа) стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым синдромом. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. Токсическая (24-72 часа) Терминальная (свыше 72 часов)

ДИАГНОСТИКА Стадии перитонита (по К. С. Симоняну, 1971): Реактивная (условно (!) первые 24 часа) Токсическая (24-72 часа) Стихание местных симптомов и начала превалирования общих симптомов интоксикации и СПОН: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. Местные проявления: уменьшение интенсивности болевого синдрома, угнетение перистальтики, вздутие живота. Синдромные нарушения: гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ Терминальная (свыше 72 часов)

Стадии перитонита: Реактивная (первые 24 часа) Токсическая (24-72 часа) Терминальная (свыше 72 часов) стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия. Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу ДИАГНОСТИКА

Методы объективного определения тяжести состояния больного с перитонитом: 1. APACHE II (SAPS, MODS, SOFA) 2. Мангеймский индекс перитонита (MPI) 3. Индекс брюшной полости при перитоните (ИБП) 4. Биохимические маркеры тяжести СВР и сепсиса Когда? Чем раньше, тем лучше Для чего? Стратификация по тяжести состояния (определение варианта лечебной стратегии) Динамический контроль за эффективностью проводимой терапии Объективная оценка и распределение пациентов при последующем анализе результатов лечения

APACHE II

SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE

МАНГЕЙМСКИЙ ИНДЕКС ПЕРИТОНИТА Фактор риска Оценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 ч 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный 6 Экссудат прозрачный 0 Экссудат мутно-гнойный 6 Экссудат каково-гнилостный 12 При индексе <20 баллов (I степень тяжести) летальность 0% баллов (II степень тяжести) 29%, >30 баллов (III степень тяжести) 100%.

ИНДЕКС БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ИБП)

Тяжесть состояния в зависимости от выраженности СВР и полиорганной дисфункции: ДИАГНОСТИКА Степень тяжести согласно рекомендациям РАСХИ Примерное соответствие стадии по К.В. Симоняну APACHE IISAPSMODSSOFA Отсутствие сепсиса Реактивная <100-4<8 Сепсис Токсическая Тяжелый сепсис Терминальная Септический шок (не всегда 72 ч!) >26>13>17

ДИАГНОСТИКА Маркеры тяжести СВР и сепсиса ПоказательSpSe ПреимуществаНедостатки Прокальцитонин+++++Быстрая индукция Высокая специфичность Низкая чувствительность при локальных инфекциях Возможность индукции неинфекционными факторами Стоимость С-реактивный белок +++++Высокая чувствительность Низкая специфичность Не отражает тяжесть состояния Температура тела+++++Простота измерения Чувствительность Низкая специфичность у критических больных Лейкоциты++++Простота измерения Высокая чувствительность Низкая специфичность Воспалительные цитокины (ИЛ-6,8) +++++Высокая чувствительность Быстрая реакция Короткий период полужизни Быстрое изменение концентрации (нестабильность в крови и in vitro)

ДИАГНОСТИКА Дополнительные инструментальные методы диагностики включают рентгенографию, УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Основной диагноз Характер развития Первичный Вторичный Третичный Распространенность Местный Отграниченный Неотграниченный Распространенный Диффузный Разлитой Экссудат Серозный, фибринозный, гнойный… Примеси (кишечное содержимое, желчь, кровь, моча) Тяжесть состояния Осложнения Интраабдоминальные: оментит, свищи, абсцессы, стресс-повреждения ЖКТ… Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки – нагноение, флегмона, эвентрация… Экстраабдоминальные: ТГВ, ТЭЛА, пневмония, медиастинит…

ЛЕЧЕНИЕ Особенности лечения местного и диффузного перитонита Предоперационная подготовка – профилактика инфекционных осложнений (цефалоспорины II-III поколения (2 х) + метронидазол) Доступ при местном перитоните - разрезом, соответствующим предполагаемому источнику ( разрез Волковича-Дьяконова при аппендиците). При выявлении во время операции распространенного перитонита - срединная лапаротомия! при диффузном перитоните – верхне- или нижнесрединная лапаротомия. Лапароскопия Промывание брюшной полости не проводится из-за возможного распространения микроорганизмов и развития разлитого перитонита, только аспирация экссудата Завершение операции. При диффузном перитоните – как правило, дренирование брюшной полости двумя дренажами, проведенными через контрапертуры, при местном – чаще всего не показано. Ушивание раны наглухо.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение разлитого перитонита Основные принципы: 1. Активная хирургическая тактика 2. Рациональная антибактериальная терапия 3. Профилактика и лечение пареза кишечника, синдрома кишечной недостаточности 4. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию выраженных нарушений гомеостаза

ЛЕЧЕНИЕ Предоперационная подготовка 1. Инфузионная корригирующая терапия 2. Противошоковые мероприятия: наркотические анальгетики (после установки диагноза и показаний к операции) спазмолитики дезагреганты вазоинотропная поддержка при явлениях сердечной недостаточности стимуляция диуреза при почечной недостаточности

ЛЕЧЕНИЕ Примерный план предоперационной подготовки Стадия Где?Как долго?Что делать? Отсутствие сепсиса (реактивная) На операционном столе _По состоянию больного Сепсис (токсическая) Отделение реанимации или БИТ часа Катетеризация центральной вены Катетеризация мочевого пузыря Определение ЦВД, КЩС, К+, Na+, мочевины, креатинина Инфузионная терапия: Растворы кристаллоидов и коллоидов Антибактериальная терапия Тяжелый сепсис и септический шок (терминальная) Отделение реанимации Продолжительность 4-6 ч - до стабилизации состояния КРИТЕРИИ: стабилизация гемодинамики Диурез мл/ч Коррекция дыхательной недостаточности Катетеризация центральной вены Катетеризация мочевого пузыря Определение ЦВД, КЩС, К+, Na+, мочевины, креатинина ИВЛ Растворы кристаллоидов и коллоидов (в т.ч. альбумин и СЗП) Вазоинотропная поддержка Диуретики Антибактериальная терапия

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическая операция – центральное звено лечебной программы при всех формах перитонита. Основные этапы: Доступ – срединная лапаротомия. В отдельных случаях возможно лапароскопическое вмешательство (местный и диффузный перитонит, отсутствие выраженного СКН) Удаление патологического содержимого Ревизия, выявление источника перитонита Ликвидация источника перитонита – с помощью самых простых оперативных приемов. При невозможности удаления – дренирование и отграничение от свободной брюшной полости Санация брюшной полости – тщательная механическая очистка брюшной полости от патологического содержимого. Промывание 8-10 л физиологического раствора. Декомпрессия кишечника, энтеральный лаваж Дренирование брюшной полости Ушивание раны или провизорные швы («молния») для последующих програмированных санационных релапаротомий, вакуум-аспирационные системы

ЛЕЧЕНИЕ Декомпрессия ЖКТ Варианты установки дренажей

Варианты завершения операции Прогностический индекс релапаротомий (ПИР) 20 баллов – абсолютное показание к релапаротомии Выполнение первой операции по экстренным показаниям 3 Дыхательная недостаточность 2 Почечная недостаточность 2 Парез кишечника спустя 72 ч после операции 4 Боль в животе спустя 48 ч после операции 5 Инфекционные осложнения 8 Нарушения сознания 2 Патологические симптомы спустя 96 после операции 6 Лапаростомия Вакуум-аспирационная система

ЛЕЧЕНИЕ Интенсивная терапия Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия Антибактериальная терапия Борьба с парезом кишечника эпидуральная анестезия (микроинфузии наропина) Борьба с болевым синдромом Парентеральное питание со 2-3 суток послеоперационного периода ( ккал/сутки) Профилактика и лечение дыхательной недостаточности Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности Коррекция нарушений гемостаза Профилактика тромбоэмболических осложнений Интра- и экстракорпоральная детоксикация Иммунокорригирующая терапия Общегигиенические мероприятия

Основные принципы антибактериальной терапии перитонита Антибактериальная терапия должна быть начата неотложно после установления диагноза абдоминальной инфекции, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Отсрочка в назначении адекватной эмпирической терапии ухудшает прогноз заболевания. Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть стандартизован с учетом вероятных возбудителей инфекции и их возможной устойчивости к антибиотикам (данные локального микробиологического мониторинга), затем – с учетом данных бактериологического исследования. При тяжелых абдоминальных инфекциях следует придерживаться принципа максимальной (деэскалационной) стартовой эмпирической терапии, обеспечивающей более высокую вероятность достижения адекватности терапии и клинического эффекта. Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии следует проводить через 48 – 72 часа после ее начала на основании динамики системной воспалительной реакции и интоксикации. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим анти- бактериальной терапии следует скорректировать. В послеоперационном периоде при адекватной санации очага инфекции и отсутствии клинических признаков инфекции нецелесообразно продолжать применять антибиотики профилактически – из-за риска осложнений и селекции антибиотикорезистентной микрофлоры. Наличие внутрибрюшных катетеров, при отсутствии ССВР и других признаков инфекции, не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальной инструкцией. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный и пероральный. Другие пути введения антибиотиков (внутриартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной) не имеют доказанных преимуществ перед традиционными и не имеют официального разрешения.

Основные принципы антибактериальной терапии перитонита Препараты выбора Первичный перитонит Цефтриаксон или цефотаксим Амоксициллин/клавуланат Альтернативные режимы Левофлоксацин Моксифлоксацин Вторичный перитонит (при отсутствии факторов риска) Цефуроксим или цефтриаксон или цефотаксим ± метронидазол Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Моксифлоксацин Ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол Эртапенем Вторичный при наличии факторов риска и третичный перитонит Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол Карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем) Тигециклин

ПРЕЗЕНТАЦИЯ В СВОБОДНОМ ДОСТУПЕ НА