Боль в нижней конечности Асилова Саодат Убаевна проф. д. м. н Кафедра травматологии и ортопедии, ВПХ с НХ Ташкентская Медицинская Академия

Боль в бедре и ягодице - частая причина – заболевания поясничного и крестцового отдела позвоночника Боль в бедре - заболевания тазобедреннойного сустава, поясничного и крестцового отделов позвоночника, реже поражение коленного сустава

При поражениях тазобедреннойного сустава (иннервируется корешком L3) боль может иррадиировать в бедро и колено. При заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства боль в бедре и паху обусловлена раздражением большой поясничной мышцы

Самая вероятная причина Повреждения мышц Отраженная боль при заболеваниях позвоночника Остеартроз тазобедреннойного сустава

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ Сердечно-сосудистые заболевания стенозы артерий Злокачественные новообразования Метастазы Инфекции Инфекционный артрит Остеомиелит Туберкулез тазовый абсцесс Воспалительные заболевания женских половых органов

Инфекционный артрит Ишиалгия Псевдоперемежающаяся хромота (при стенозе позвоночного канала),перемежающаяся хромота (при стенозах артерий) остеоартроз Перелом шейки бедреннойной кости 0 40 Врожденный вывих бедра Преходящий артрит тазобедреннойного сустава Остеохондропатия головки бедреннойной кости Эпифизеолиз головки бедреннойной кости Возраст, годы Заболевания тазобедреннойного сустава в разных возрастных группах

Диагностика врожденного вывиха бедра:проба Маркса-Ортолани

Взаимоотношения головки и шейки бедреннойной кости в норме и при эпифизеолизе: в норме линия, проведенная по верхнему краю шейки бедреннойной кости, проходит через головку,а при эпифизеолизе – над ней.

Дифференциальная диагностика при боли в бедре у детей Врожд.вывих бедра Преходящий артрит Остеохондропати я головки бедренной. кости Эпифизеолиз головки бедреннойной кости Инфекц.арт рит тазобедр. сустава Возраст, годы Любой Хромота, ++++Ребенок не ходит Боль Ограничени е движений Отведение Все,особенно отведение Отведение и внутренняя ротация Все, особенно внутренняя ротация Все Рентгеногра фия и УЗИ Норма или вывих.Новоро жденным- только УЗИ Норма Фрагментация,уплотнение и деформация головки бедреннойной кости В прямой проекции изменений может не быть.Рекомендуе тся исследование в позе лягушки Рекомендуе тся УЗИ

БОЛЬ В БЕДРЕ И ЯГОДИЦЕ У ПОЖИЛЫХ Остеартроз тазобедреннойного сустава, Стенозы и окклюзия аорты и повздошных артерий-перемежающаяся хромота, Остеохондроз позвоночника - корешковая или отраженная боль и псевдо перемежающаяся хромота Ревматическая полимиалгия Вертельный бурсит Перелом шейки бедреннойной кости Метастазы опухолей

Боль в ноге (сбор анамнеза) Начало заболевания (острое или постепенное) Связь боли с движениями Связь боли с изменением положения тела Связь боли с ходьбой Совпадение локализации боли с локализацией травмы Исходит ли боль из кости Исходит ли боль из сустава

Положение ноги: (а)при медиальном переломе шейки бедреннойной кости; (б)при заднем вывихе бедра

Иррадиация боли при заболеваниях поясничного и крестцового отделов позвоночника и крестцово- повздошных суставов Синдром заднего кармана: топография седалищного нерва в ягодичной области

Проба Патрика : показано направление давления

Тендинит сухожилия средней ягодичной мышцы и вертельный бурсит Боль при вертельном бурсите обычно появляется ночью, а при тендините – во время длительной ходьбы или работы в саду.

Техника инъекций при тендините сухожилия средней ягодичной мышцы

Щелчки в тазобедреннойном суставе (причины): Трение подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел бедреннойной кости, Трение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы о подвздошно-лобковое возвышение, Трение большой ягодичной мышцы о большой вертел бедреннойной кости. Нестабильность тазобедреннойного сустава.

Упражнение на растяжение подвздошно- большеберцового тракта

СТЕНОЗ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И СТЕНОЗ АОРТЫ И ПОВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ

Корешковые синдромы Корешок Локализация боли Нарушения чувствительности Двигатель ные нарушения Снижение рефлекса L3 Передняя и медиальная поверхность бедра, колени и голени Передняя поверхность бедра Разгибание голени Коленного

Корешок Локализация боли Нарушения чувствительности Двигательные нарушения Снижение рефлекса L4L4 Передняя поверхность бедра и колена Латеральная поверхность нижней 1/3 бедра и колена, передне медиальная поверхность голени до большого пальца Сгибание и внутренняя ротация голени, супинация стопы Коленного

Корешок Локализация боли Нарушения чувствительности Двигательные нарушения Снижение рефлекса L5L5 Латеральная поверхность голени, тыл стопы, большой палец Переднелатераль ная поверхность голени, тыл стопы, первый, второй и третий пальцы Тыльное сгибание большого пальца ----

Результаты неврологического исследования при поражении корешков L4,L5 и S1. S.Hoppenfeld.Physical Examination of the Spine and Extremities Кор ешо к Локализация боли Нарушения чувствительности Двигательные нарушения Снижение рефлекса S1 Ягодицы, задняя поверхность бедра и голени, латеральная лодыжка и латеральный край стопы Область латеральной лодыжки, четвертый и пятый пальцы Подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы Ахиллова

Точки исследования пульса на ноге при стенозе артерий

Клиническая картина стенозирующего поражения артерий нижней конечности

СИНДРОМ ЛОДЫЖКОВОГО КАНАЛА Туннельная нейропатия большеберцового нерва, возникает при сдавлении его под удерживателем сгибателей. Сдавление происходит при вывихе голеностопного сустава, переломе лодыжек, тендовагините, ревматоидном артрите.

Cиндром лодыжкового канала: (а)анатомия; (б)места инъекций

Основные причины боли в пятке

Инъекции при подошвенном фасците

Типичная локализация артритов и остеоартроза на стопе (правая стопа, подошвенная поверхность).

Локализация поражения при боли в стопе (кроме артритов;правая стопа, подошвенная поверхность )

Неврома Мортона: типичная локализация и зона болезненности

МЕСТО НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ В КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Преимущества НПВС перед наркотическими анальгетиками Не угнетают дыхательный центр, Не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, Не обладают спазмогенным действием (имеет значение при коликах).

Основной механизм действия НПВС Угнетение синтеза простагландинов путём торможения каскада арахидоновой кислоты, ингибируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ).

Простагландины Они являются основными "действующими лицами" в генезе боли, воспаления и повышения температуры.

ЦОГ Выявлено два изофермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регуляции функций тромбоцитов и почечного кровотока. ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении.

СИНТЕЗ И ИНГИБИРОВАНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ФОСФОЛИПИДЫ МЕМБРАН Арахидоновая кислота СТРУКТУРНЫЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ ВОСПАЛЕНИЯ ЦОГ-1 ЦОГ-2 ЭТОДИН ФОРТЕ Фосфолипаза A2

СИНТЕЗ И ПОДАВЛЕНИЕ БРАДИКИНИНА Прекалликреин плазмы Калликреин плазмы Кининоген БРАДИКИНИН Трипсин / Калликреин Inoue K. et al, Arzneim-Forsch/Drug Resc, 41/1,Nr.3,1991 ЭТОДИН ФОРТЕ

Анальгетический эффект Этодолака наступает в течение 30 минут

Действие анальгетического эффекта 12 часов Хорошо абсорбируется Биодоступность не зависит от приема пищи или антацидов! Обладает урикозурическим действием

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА 400 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) В случае острой боли 3 раза в сутки Максимальная суточная доза 1,2 г Для пациентов с массой тела 60 кг и меньше максимальная суточная доза не должна превышать 20 мг/кг Пожилым пациентам подбора дозы не требуется