ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕКРОВОТЕЧЕНИЕ2015 Бычков С.В Савин А.С 713 группа Московский Государственный Медико Стоматологический Университет им.Е.И.Евдокимова

ОСТРЫЙ ЖИВОТ 1. КРОВОТЕЧЕНИЯ: а) внутрибрюшные (нетравматический разрыв селезенки, аневризмы и др.) а) внутрибрюшные (нетравматический разрыв селезенки, аневризмы и др.) б) варикозно-расширенные вены, острые и хронические язвы, опухоли, синдром Мэллори- Вейсса; б) варикозно-расширенные вены, острые и хронические язвы, опухоли, синдром Мэллори- Вейсса; 2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ПЕРФОРАЦИИ; 3. «НЕПЕРФОРАТИВНЫЕ» ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 5. ПОВРЕЖДЕНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Стеноз 40% Пенетрация % Кровотечение 15-20% Перфорация 5-15% Малигнизация 5-19%

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ КРОВОПОТЕРЯ КРОВОПОТЕРЯ Включение компенсаторного механизма Симпатоадреналовая система Симпатоадреналовая система Ренин-ангиотензивная система Ренин-ангиотензивная система Антидиуретический гормон Антидиуретический гормон РЕАЛИЗАЦИЯ РЕАЛИЗАЦИЯ Централизация кровообращения - Уменьшение МОС Централизация кровообращения - Уменьшение МОС Выброс депонированной крови - Артериальная гипотензия Выброс депонированной крови - Артериальная гипотензия Тахикардия - Патологическое депонирование крови Тахикардия - Патологическое депонирование крови Олигурия - Тканевая гипоксия Олигурия - Тканевая гипоксия Гипервентиляция Гипервентиляция КОМПЕНСАЦИЯ КОМПЕНСАЦИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ Геморрагический шок Геморрагический шок Нарушение мозгового и коронарного кровообращения Нарушение мозгового и коронарного кровообращения Печеночная и почечная недостаточность Печеночная и почечная недостаточность Шоковое легкое Шоковое легкое

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ - СЛАБОСТЬ - ШУМ В УШАХ - МЕЛЬКАНИЕ «МУШЕК» ПЕРЕД ГЛАЗАМИ - СЕРДЦЕБИЕНИЕ - ТАХИКАРДИЯ - ХОЛОДНЫЙ ЛИПКИЙ ПОТ - БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕ- ЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕ- ЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ - HAEMATEMESIS – КРОВАВАЯ РВОТА (КОФЕЙНАЯ ГУЩА) - MELENA – ЧЕРНЫЙ ЖИДКИЙ СТУЛ (ОФОРМЛЕННЫЙ ДЕГТЕОБРАЗНЫЙ КАЛ)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ Синдром Мэллори-Вейсса Рак желудка Варикозные вены пищевода и желудка СИМПТОМЫ СИМПТОМЫ - кровавая рвота появляется после многократных рвотных движений без крови - хронический алкоголизм, бронхиальная астма, эпилепсия - малые признаки онкопроцесса - признаки генерализации злокачественного поражения желудка - наличие пальпируемой опухоли - признаки цирроза печени (портальной гипертензии)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (1) ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 1. Подтвердить факт желудочно-кишечного кровотечения 2. Предварительно оценить степень тяжести кровопотери 3. Предварительно определить источник кровотечения 4. Оказать первую врачебную помощь и транспортировать больного в специализированный стационар

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (2) ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 1. Подтвердить факт желудочно-кишечного кровотечения 2. Верифицировать эндоскопический источник и характер кровотечения, прогнозировать риск его рецидива 3. Окончательно определить объем и степень тяжести кровопотери 4. Оценить степень операционно-анестезиологического риска

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (1) 1. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - варикозные вены ( портальная гипертензия)

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (1) 1. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - эрозивно-язвенный эзофагит - эрозивно-язвенный эзофагит

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (2) 2. ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - рецидивная пептическая язва

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (2) 2. ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - язва 12-перстной кишки

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (2) 2. ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - язва желудка

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (2) 3. НЕЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - синдром Мэллори-Вейсса

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ (2) 3. НЕЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 3. НЕЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - злокачественные опухоли

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ 3. НЕЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - эрозивный гастродуоденит

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ 4. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ - опухоль большого дуоденального сосочка

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ 4. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ опухоли БДС опухоли БДС кисты и опухоли печени кисты и опухоли печени желчекаменная болезнь желчекаменная болезнь 5. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ заболевания крови заболевания крови заболевания сосудов заболевания сосудов уремия-амилоидоз уремия-амилоидоз

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Подтвердить факт желудочно-кишечного кровотечения 2. Верифицировать источник кровотечения 3. Дать характеристику кровотечения по Forrest (продолжающееся, остановившееся, диффузное, струйное) 4. Оценить по эндоскопическийм критериям вероятность рецидива кровотечения

РИСК РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ (клинико-эндоскопическийе критерии) КЛИНИЧЕСКИЕ Возраст старше 60 лет Возраст старше 60 лет Анамнестические указания на высокий темп кровопотери (обильная кровавая рвота и (или) массивная мелена) Анамнестические указания на высокий темп кровопотери (обильная кровавая рвота и (или) массивная мелена) Клинические признаки геморрагического шока Клинические признаки геморрагического шока Повторно рецидивирующее кровотечение Повторно рецидивирующее кровотечениеЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ Продолжающееся кровотечение в момент исследования Продолжающееся кровотечение в момент исследования Обнаженные сосуды в дне язвы Обнаженные сосуды в дне язвы Несмывающийся, закрывающий язву сгусток крови Несмывающийся, закрывающий язву сгусток крови Язва больших размеров и глубины Язва больших размеров и глубины

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО FORREST FORREST I ПРОДОЛЖАЮЩЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ F Ia СТРУЙНОЕ F Ia СТРУЙНОЕ F Ib КАПИЛЛЯРНОЕ F Ib КАПИЛЛЯРНОЕ FORREST II ОСТАНОВИВШЕЕСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ F IIa ВЫСТУПАЮЩАЯ АРТЕРИЯ «столбик», «бугорок» F IIa ВЫСТУПАЮЩАЯ АРТЕРИЯ «столбик», «бугорок» F IIb ФИКСИРОВАННЫЙ ТРОМБ-СГУСТОК F IIb ФИКСИРОВАННЫЙ ТРОМБ-СГУСТОК F IIс МЕЛКИЙ ТРОМБИРОВАННЫЙ СОСУД F IIс МЕЛКИЙ ТРОМБИРОВАННЫЙ СОСУД (черное, красное пятно) (черное, красное пятно) FORREST III ЯЗВЕННЫЙ ДЕФЕКТ БЕЗ ПРИЗНАКОВ НЕДАВНО ПЕРЕНЕСЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО FORREST ( Forrest 1 – кровотечение, продолжающееся в момент эндоскопического осмотра) Forrest 1a - струйное аррозивное Forrest 1b - капиллярное, диффузное просачивание

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО FORREST ( Forrest 2 – кровотечение, остановившееся на момент эндоскопического осмотра со стигмами (следами недавно перенесенного кровотечения) в дне язвенного дефекта) Forrest 2 а Forrest 2 в Forrest 2 с – видимый сосуд – фиксированный – мелкие тромбированные тромб-сгусток сосуды в виде пигментированных пятен

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО FORREST ( Forrest 3 – кровотечение, остановившееся на момент эндоскопического осмотра, без стигм (следов недавно перенесенного кровотечения) в дне язвенного дефекта)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Сознание Не нарушено Кожные покровы обычные бледные Резкая бледность пульс < 100 уд/мин уд/мин > 100 уд/мин АД систол. > 110 мм.рт.ст < 80 мм.рт.ст. Частота дыхания < 20 в 1 мин в 1 мин. > 30 в 1 мин. Гемоглобин > 100 г/л г/л < 80 г/л Дефицит ОЦК < 10% 10-20% > 20% Дефицит ГО < 20% 20-39% > 39% ЦВД мм.вод.ст мм.вод.ст. < 30 мм.вод.ст.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. Коррекция системных и метаболических расстройств, стабилизация гемодинамики 2. Гемостатическая терапия: Эндоскопический гемостаз (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, введение склероз антов, нанесение пленкообразующих веществ) Эндоскопический гемостаз (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, введение склероз антов, нанесение пленкообразующих веществ) Медикаментозный гемостаз (фибриноген, нативная плазма, аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, хлористый кальций) Медикаментозный гемостаз (фибриноген, нативная плазма, аминокапроновая кислота, дицинон, викасол, хлористый кальций) 3. Подавление кислота продукции (Н 2- блокаторы, антациды, М-холинолитики) 4. Восполнение объема циркулирующей крови (переливание препаратов крови и кровезаменителей) ККК=(3600-ЦНВ)х Коррекция сопутствующей патологии

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И СРОКИ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ Сроки операции ЭКСТРЕННАЯ (первые часы от поступления в стационар) (первые часы от поступления в стационар)СРОЧНАЯ (через ч от поступления в стационар) (через ч от поступления в стационар)ПЛАНОВАЯПоказания профузное кровотечение с геморрагическим шоком при установленной клинико- анамнестическийй язвенной болезни (без ЭГДС) профузное кровотечение с геморрагическим шоком при установленной клинико- анамнестическийй язвенной болезни (без ЭГДС) невозможность и неэффективность консервативного-эндоскопического гемостаза невозможность и неэффективность консервативного-эндоскопического гемостаза рецидив кровотечения в стационаре рецидив кровотечения в стационаре высокий риск рецидива кровотечения у больных с суб- и обратимой декомпенсацией функций основных систем организма, для которых повторное кровотечение крайне опасно для жизни высокий риск рецидива кровотечения у больных с суб- и обратимой декомпенсацией функций основных систем организма, для которых повторное кровотечение крайне опасно для жизни невысокий риск рецидива кровотечения при надежном неоперативном эндоскопическом гемостазе невысокий риск рецидива кровотечения при надежном неоперативном эндоскопическом гемостазе

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Операционно-анестезиологический риск ЛокализацияНЕВЫСОКИЙВЫСОКИЙ 12-перстная кишка Резекция 2/3 желудка антрумэктомия и стволовая ваготомия Стволовая ваготомия с иссечением или прошиванием желудок Дистальная резекция желудка Гастротомия с прошиванием язвы Клиновидная резекция желудка

СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ С ПРОШИВАНИЕМ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ И ПИЛОРОПЛАСТИКОЙ ПО ФИННЕЮ

ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЯЗВЕННОМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ НОЗОЛОГИЯ Синдром Мэллори-Вейса Варикозное расширение вен пищевода и желудка Рак желудка Острые язвы ОПЕРАЦИЯ Гастротомия с прошиванием разрывов слизистой Гастротомия с прошиванием разрывов слизистой Гастротомия с прошиванием варикозных вен Гастротомия с прошиванием варикозных вен Типичная-онкологическая резекция желудка Типичная-онкологическая резекция желудка Паллиативная резекция желудка Паллиативная резекция желудка Прошивание язв Прошивание язв Резекция желудка Резекция желудка

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ЗА 2006 г. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАННЫЕ ГЛАВНОГО ХИРУРГА Г. МОСКВЫ ДАННЫЕ КЛИНИКИ Общая летальность Летальность в группе консервативного лечения Послеоперационная летальность 7,0% на х 5,4% на 2909 б-х 15,73% на 536 б-х 4,5%2,5%8,8%