ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

План лекции «Острый холецистит» 1. Актуальность темы 2. Анатомо-физиологические сведения 3. Этиология и патогенез острого холецистита 4. Патологическая анатомия 5. Клиническая классификация острого холецистита 6. Клиническая картина и диагностика острого холецистита 7. Дифференциальная диагностика острого холецистита 8. Хирургическая тактика при остром холецистите 9. Видеозапись холецистэктомии

Проекция печени на переднюю грудную и брюшную стенку

Верхняя поверхность печени ПРАВАЯ ДОЛЯ ЛЕВАЯ ДОЛЯ lig. falciforme hepatis

Кровеносные сосуды печени и желчного пузыря a. hepatica communis (25%) a. gastro-duodenalis a. hepatica propria ramus a. hepaticae propriae dexter et sinister v. portae (75%) v. lienalis v. mesenterica superior

Нервы ворот печени и желчного пузыря 1 truncus vagalis anterior; 2 rami hepatici n. vagi; 3 rami coeliaci n. vagi; 4 a. et v. gastrica sinistra; 5 - plexus coeliacus; 6 ventriculus; 7 a. hepatica communis; 8 v. lienalis; 9 plexus mesentericus superior; 10 a. et v. mesenterica superior; 11 duodenum; 12 ductus choledochus; 13 plexus hepaticus; 14 v. portae; 15 a. hepatica propria; 16 hepar; 17 vesica fellea.

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ участвует в обмене углеводов, жиров, белков, пигментов, многих гормонов, а также желчеобразования участвует в обмене углеводов, жиров, белков, пигментов, многих гормонов, а также желчеобразования защитная функция (клетки Купфера) защитная функция (клетки Купфера) выработка гамма-глобулина выработка гамма-глобулина

Условная схема физиологического цикла обмена билирубина в организме Разрушение эритроцитов в селезенке гематоидин биливердин непрямой (свободный) билирубин, нерастворимый в воде по воротной вене поступает в печень, связывается с глюкуроновой кислотой прямой билирубин (билирубин- глюкуронид, водорастворимый) Выделяется с желчью в кишечник глобин аминокислоты обмен белков гемосидерин ферритин обмен железа

Желчный пузырь и желчные протоки 1 ductus hepaticus sinister; 2 ductus hepaticus dexter; 3 ductus hepaticus communis; 4 ductus cysticus; 5 ductus choledochus; 6 ductus pancreaticus; 7 duodenum; 8 collum vesicae felleae; 9 corpus vesicae felleae; 10 fundus vesicae felleae

Варианты a. cysticae 1 ramus sinister a. hepaticae propriae 2 ramus dexter a. hepaticae propriae 2 ramus dexter a. hepaticae propriae 3 a. gastrica dextra 4 a. hepatica propria 3 a. gastrica dextra 4 a. hepatica propria 5 a. hepatica communis 5 a. hepatica communis 6 a. gastroduodenalis 7 a. cystica 7 a. cystica 8 a. pancreaticoduodenalis superior posterior 8 a. pancreaticoduodenalis superior posterior

Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков

Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке a. hepatica propria v. portae ductus choledochus

Клинико-морфологические формы острого холецистита I. Неосложненные формы острого холецистита 1. острый катаральный (простой) холецистит 1. острый катаральный (простой) холецистит 2. острый деструктивный холецистит 2. острый деструктивный холецистит - флегмонозный - флегмонозный - гангренозный - гангренозный

Клиническая картина и диагностика острого холецистита I. Неспецифические симптомы: - приступы боли в правом подреберье - приступы боли в правом подреберье - рвота пищей, а затем примесью желчи - рвота пищей, а затем примесью желчи - диспептические явления - диспептические явления - субфебрильная температур - субфебрильная температур - метеоризм - метеоризм - защитное напряжение мышц в правом подреберье при пальпации - защитное напряжение мышц в правом подреберье при пальпации - высокий лейкоцитоз в крови - высокий лейкоцитоз в крови - желтушность кожных покровов - желтушность кожных покровов - гипербилирубинемия за счет прямой фракции - гипербилирубинемия за счет прямой фракции - повышение ЩФ крови - повышение ЩФ крови

II. Патогномонические симптомы болевая точка болевая точка положительный симптом Ортнера-Грекова положительный симптом Ортнера-Грекова + симптом Захарьина + симптом Захарьина + симптом Георгиевского-Мюсси + симптом Георгиевского-Мюсси + холецистокоронарный симптом Боткина + холецистокоронарный симптом Боткина + симптом Кера + симптом Кера + симптом Боаса + симптом Боаса + симптом Ляховицкого + симптом Ляховицкого + симптом Образцова-Мерфи + симптом Образцова-Мерфи + симптом Курвуазье + симптом Курвуазье + локальный симптом Щеткина-Блюмберга + локальный симптом Щеткина-Блюмберга

Дополнительные методы диагностики острого холецистита Клиническое и биохимическое исследование крови Клиническое и биохимическое исследование крови УЗИ органов гепатотопанкреатобилиарной зоны УЗИ органов гепатотопанкреатобилиарной зоны Лапароцентез Лапароцентез Диагностическая лапароскопия Диагностическая лапароскопия Обзорная рентгенография брюшной полости Обзорная рентгенография брюшной полости Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) Компьютерная томография печени, желчного пузыря, желчных путей Компьютерная томография печени, желчного пузыря, желчных путей Дуоденальное зондирование Дуоденальное зондирование

Хирургическая тактика при остром холецистите Экстренная операция Выполняется в первые часы после поступления больного в стационар Выполняется в первые часы после поступления больного в стационар Показана больным с явлениями местного или разлитого перитонита (гангрена пузыря, прободение пузыря, желчный перитонит, флегмонозный холецистит, холецистит осложнённый эмпиемой, желтухой или холангитом) Показана больным с явлениями местного или разлитого перитонита (гангрена пузыря, прободение пузыря, желчный перитонит, флегмонозный холецистит, холецистит осложнённый эмпиемой, желтухой или холангитом)

Хирургическая тактика при остром холецистите Срочная операция Выполняется в течение часов после поступления больного в стационар Выполняется в течение часов после поступления больного в стационар Показана больным с острым флегмонозным холециститом, холецистопанкреатитом с клиникой при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение часов Показана больным с острым флегмонозным холециститом, холецистопанкреатитом с клиникой при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение часов

Хирургическая тактика при остром холецистите Выжидательная тактика Больные с острым катаральным холециститом не нуждаются в в срочном оперативном лечении Больные с острым катаральным холециститом не нуждаются в в срочном оперативном лечении Больным с с острым катаральным холециститом проводится консервативная терапия, операция предлагается в плановом порядке через 3 недели после стихания острого приступа Больным с с острым катаральным холециститом проводится консервативная терапия, операция предлагается в плановом порядке через 3 недели после стихания острого приступа

Консервативная терапия в активно- выжидательной тактике при остром холецистите Постельный режим Постельный режим Холод на область правого подреберья Холод на область правого подреберья Ненаркотические анальгетики Ненаркотические анальгетики Холинолитические спазмолитики Холинолитические спазмолитики Ганглиоблокаторы Ганглиоблокаторы Антибиотикотерапия Антибиотикотерапия Инфузионно-трансфузионная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия

Направления антибиотикотерапии при остром холецистите Дооперационная антибиотиопрофилактика Дооперационная антибиотиопрофилактика Интраоперационная антибиотиопрофилактика Интраоперационная антибиотиопрофилактика Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде

Антибиотикотерапия при остром холецистите Применяют антибиотики широкого спектра действия Комбинации антибактериальных препаратов цефтриаксон (1-2 г/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут цефтриаксон (1-2 г/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут ампициллин 4 г/сут. + метронидазол 1,5 г/сут. ампициллин 4 г/сут. + метронидазол 1,5 г/сут. ципрофлоксацин мг/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут ципрофлоксацин мг/сут. + метронидазол 1,5-2 г/сут

Инфузионная терапия при остром холецистите Проводится в объёме не менее 2-2,5 литров в сутки Растворы Раствор Рингера – 500 мл Раствор Рингера – 500 мл Физиологический раствор 1000 мл Физиологический раствор 1000 мл Гемодез – 500 мл Гемодез – 500 мл Раствор глюкозы (10 % мл + инсулин) Раствор глюкозы (10 % мл + инсулин) Раствор аскорбиновой кислоты 5 % - 5 мл Раствор аскорбиновой кислоты 5 % - 5 мл

Виды хирургических операций при остром холецистите 1. Традиционная холецистэктомия из верхние- срединного или косого в правом подреберье (Кохера, Федорова) лапаротомного доступа, при необходимости выполняются вмешательства на внепеченочных желчных протоках. 2. Видиолапароскопическая холецистэктомия 3. Открытая лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа с использованием комплекса инструментов «Мини Ассистент»

Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях 1- торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов) торакоабдоминальный разрез (Кунео); угла образный разрез (Черни); 4- лоскутный разрез (Бруншвиг)

Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях верхний срединный разрез; 7 трансректальный разрез; 8 параректальный разрез торакоабдоминальный разрез (Райфершайд);

Выделение желчного пузыря из его ложа ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ДНА Перевязка пузырной артерии и вены

Пересечение пузырного протока ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ДНА Перитонизация ложа желчного пузыря

Перевязка пузырной артерии и вены ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОТ ШЕЙКИ Выделение желчного пузыря из ложа

Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной

Спайки желчного пузыря с сальником

Свищ желчного пузыря Наложение швов- держалок на дно пузыря Пункция пузыря

Свищ желчного пузыря Рассечение стенки пузыря на месте пункции Удаление камней из полости пузыря

Свищ желчного пузыря Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине

Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема)