ВЫПОЛНИЛА: МУРАТ М ОМФ ПРОВЕРИЛА: АЖИМЕТОВА Г.Н ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2

Острый живот клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Термин «острый живот» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу. Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт: внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок); тошнота, рвота; нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины

ОСТРЫЙ ЖИВОТ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ Внематочная беременность (1,3-6%) Апоплексия яичников (0,5-2,5%) Перфорация матки (1%)

МКБ Х предлагает следующую классификацию внематочной беременности а. Абдоминальная (брюшная) беременность б. Трубная беременность (1) Беременность в маточной трубе (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности (3)Трубный аборт. в. Яичниковая беременность г. Другие формы внематочной беременности 1 Шеечная 2 Комбинированная 3 В роге матки 4 Внутрисвязочная 5 В брыжейке матки 6 Неуточнённая.

Внематочная беременность В зависимости от места имплантации оплодотворенного яйца различают следующие формы внематочной беременности: интерстициальная, истмическая, ампулярная, яичниковая (интрафолликулярная, эпиофоральная) брюшная беременность (первичная, вторичная)

Причины внематочной беременности воспалительные процессы различной этиологии, генитальный инфантилизм, аномалии развития половых органов, гормональные нарушения в яичниках, эндометриоз, опухоли яичников и труб, психическая травма и др.

Внематочная беременность По клиническому течению классифицируются следующие формы: развивающаяся внематочная беременность прервавшаяся трубная беременность.

Прогрессирующая внематочная беременность схваткообразные боли внизу живота, нередко со стороны развития процесса до 4 – 5 недель беременности матка может соответствовать сроку задержки менструаций, а затем отсутствие увеличения матки. труба будет прогрессивно увеличиваться, приобретать веретенообразную или овоидную форму, мягко-эластическую консистенцию, становиться подвижной, отдельно пальпируется яичник. в области маточной трубы пальпируются пульсирующие сосуды в трудных случаях можно произвести кульдоскопию или лапароскопию- утолщения синюшного цвета, маточная труба и инъецированные сосуды. при ультразвуковом исследовании эхографические изменения указывают на наличие плодного яйца в трубе. при гистеросальпингографии расширение трубы и симптом "обтекания".

ВБ прервавшаяся по типу трубного аборта стертая и затяжная форма внематочной беременности. невыраженное внутреннее кровотечение повторяющиеся схваткообразные боли внизу живота, головокружения, кратковременные обморочные состояния, появление темных кровяных выделений из влагалища, неопределенные желудочные жалобы общее состояние удовлетворительное, температура нормальная или субфебрильная, при присоединении инфекции может быть высокой. Пульс не учащен. Артериальное давление в пределах нормы. Отмечаются нагрубание молочных желез и пигментация вокруг сосков. При гематоме наблюдается окрашивание кожи в области пупка в синий цвет с переходом в зеленовато-желтый до оранжевого,при этом может быть окрашивание в желтый цвет ладоней и стоп. не выраженная мышечная защита при достаточно резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины (симптом Куленкампфа), приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.

ВБ прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы за несколько дней до разрыва имеются схваткообразные боли внизу живота, в одной из паховых областей. среди полного здоровья возникают острая боль внизу живота с отдачей в прямую кишку, головокружение, состояние дурноты часто с кратковременной потерей сознания, холодный пот, боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки при осмотре бледность кожных покровов, синеватый оттенок губ с бледным ободком, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается при отсутствии наружного кровотечения. Наблюдается задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию. Реже бывают тошнота, обморочное состояние, иногда наблюдается также симптом "ваньки-встаньки". отделяемое из влагалища появляется лишь через несколько часов после приступа или позже в небольшом количестве коричневого цвета. живот умеренно вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, при пальпации она мягкая, резко болезнен­ная. Симптом Щеткина Блюмберга положительный. Отмечается приглушение перкуторного звука в отлогих частях живота. При перемене положения больной перкуторный звук смещается соответственно уровню жидкости. При значительном внутреннем кровотечении отмечается вздутие кишечника, перкуссия над которым дает тимпанический звук (симптом "плавающего кишечника"), и наличие резкого приглушения перкуторного звука в отлогих частях живота.

Биологические и иммунологические реакции на беременность будут сомнительными или отрицательными, если с момента прерывания беременности прошло более 3 недели.

Неотложная помощь оценка общего состояния больной и степени кровопотери; уточнение гинекологического и акушерского анамнеза; срочная госпитализация в гинекологическое отделение; транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом. При транспортировке следует добиваться поддержания артериального давления на уровне 80–100 мм рт. ст. При массивной кровопотере госпитализация осуществляется реанимационно-хирургической бригадой. Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полдиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Апоплексия (разрыв) яичника остро возникшее нарушение целостности ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость.

Существует две формы апоплексии: без кровотечения в брюшную полость с внутрибрюшным кровотечением.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА Заболевание наступает в различные фазы менструального цикла наиболее часто в фазу овуляции либо в стадии васкуляризации желтого тела. возможны случаи разрыва желтого тела во время беременности. определенная роль в возникновении апоплексии яичника отводится воспалительным изменениям в червеобразном отростке, который связан с яичником кровеносными и лимфатическими сосудами.

Причиной апоплексии чаще всего являются воспалительные заболевания внутренних половых органов женщины, которые приводят к нарушениям сосудов яичника (варикозным расширениям, склерозированию или истончению стенок сосудов). Эти нарушения мешают крови нормально циркулировать, поэтому происходит разрыв капсулы яичника, и начинается кровотечение в брюшную полость

Патогенез Чаще всего апоплексия происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела (приблизительно на день). Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в стреме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутри овариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко превышает 1 см, может быть обильное кровотечение

Клиническая картина периодически возникающих схваткообразных болей, которые локализуются в области яичника, носят кратковременный характер (не более 1 часа). при разрыве гематомы или кист яичника боли возникают во вторую половину менструального цикла. тяжесть заболевания зависит от силы и длительности кровотечения. чаще боли возникают внезапно, бывают связаны с травмой или физической нагрузкой и иррадиируют в ногу, задний проход и реже в область ключицы или лопатки. дизурические явления.

Клиническая картина и диагностика Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая картина больше сходна с нарушившейся внематочной беременностью. Нарастают симптомы вторичной анемии: бледность сли­зистых оболочек и кожи, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Температура тела нормальная, реже повышенная за счет всасывания излившейся крови. Пальпаторно отмечается локальная болезненность брюшной стенки. Мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины зависят от силы кровотечения.

Диагностика представляет значительные трудности, так как симптомы апоплексии схожи с симптомами внематочной беременности, острого воспаления придатков или острого аппендицита. В условиях современной клиники нередко прибегают к диагностической лапароскопии; при внутрибрюшном кровотечении делают пункцию через задний свод влагалища.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА При перекруте ножки опухоли (киста или кистома яичника, субсерозный миоматозный узел), придатков матки (гидросальпинкс, реже здоровые придатки) и нарушении кровообращения в них возникает картина острого живота.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА При перекруте ножки опухоли вначале нарушается ток крови по венозной системе. При наличия венозного застоя форменные элементы крови начинают пропотевать и создают перенапряжение в опухоли. Следствием этого является быстрое увеличение опухоли в течение нескольких часов. В дальнейшем ввиду отека ножки или значительного ее перекрута затрудняется и артериальный ток крови, что приводит к некрозу опухоли с последующим перитонитом или разрыву, капсулы с картиной шока.

Клиническая картина и диагностика Больная беспокойна, холодный пот на лице. Вначале температура тела нормальная, пульс частый. Анализы крови и мочи заметно не изменяются. При присоединении воспалительных изменений в опухоли или ее некрозе температура субфебрильная и даже высокая, пульс учащается. В анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. Живот умеренно вздут, напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Через брюшную стенку вследствие ее напряжения пропальпировать опухоль не удается. Однако при значительном размере опухоли можно отметить приглушение перкуторного звука в одной из паховых областей, которое при перемене положения тела не меняется.

Лечение Больные с подозрением на перекрут ножки опухоли должны быть срочно госпитализированы. При подтверждении диагноза показано немедленно чревосечение удаление перекрутившейся опухоли. При удалении придатков матки с опухолью зажимы накладывают на ножку, которую нельзя раскручивать.