П ОМОЩЬ В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ ПО ПСА- СКРИНИНГУ

Памятка для пациента: Проводить или не проводить тест на ПСА? За Против Нормальное значение ПСА без клинических признаков рака предстательной железы нет повода для беспокойства ложно отрицательное значение ПСА Значение ПСА повышено обнаружение рака простаты на ранних стадиях медленный рост опухоли своевременное лечение Избыточное лечение и побочные эффекты Невыполнение теста – потеря времени Ложноположительное значение ПСА

ERSPC – Европейское рандомизированное исследование по скринингу рака предстательной железы показало через 11 и 14 лет наблюдения снижение смертности на 29 и 54% в сравнении с контрольной группой. В тоже время отмечен высокий уровень гипердиагностики, который не позволяет авторам современных клинических руководств рекомендовать скрининг для общей популяции в настоящее время. Делается вывод о принятии решения проведения теста на основе беседы с семейным врачом о преимуществах и недостатках скрининга. Для врача общей практики

Для врача-специалиста Аргументы за скрининг Повышенный уровень ПСА может свидетельствовать о раке простаты на ранних стадиях Данные ERSPC показали значительный сдвиг в сторону более ранних стадий обнаружения рака предстательной железы г - 2,3% местно-распространенных или метастатических форм рака 1990 г – 23% аналогичных форм при первичном обследовании

Для врача-специалиста Аргументы за скрининг Если уровень ПСА в норме – нет причин для беспокойства Это утверждение верно, но с весомыми замечаниями. Хорошо известно, что многие виды рака простаты, в том числе агрессивные формы можно диагностировать с помощью биопсии. При этом значения ПСА могут быть ниже пороговых значений, при которых показано проведение биопсии. При этом до 75% таких находок являются неагрессивными. Повторное проведение теста ПСА рекомендовано через 2-4 года при значениях ПСА ниже порогового.

Для врача-специалиста Аргументы за скрининг Если показатель ПСА повышен и проведено успешное лечение – есть высокие шансы на выздоровление и благоприятный прогноз Активное лечение и наблюдение в этих случаях действительно обусловливает долгосрочную безрецидивную выживаемость в короткие сроки наблюдения, а также значимое снижение смертности от рака предстательной железы по сравнению с пациентами из группы контроля. При рассмотрении результатов лечения, возраст, очевидно является важным фактором. У ранее необследованных пациентов, влияние скрининга в среднем, становится видимым только после 9 лет наблюдения и зависит от прогностических характеристик рака на момент постановки диагноза и от более короткого времени до появления агрессивных форм. У пациентов, своевременно вошедших в программу скрининга, эффект скрининга может быть оценен через 15 лет и более.

Для врача-специалиста Аргументы за скрининг Если лечение было выполнено успешно на ранних стадиях, это снижает риск метастазирования Действительно, появляется все больше доказательств относительного снижения распространенности метастатического рака в Соединенных Штатах и других странах в эру ПСА скрининга. Исследование ERSPC показало, снижение метастатического рака на 31% при реализации программы скрининга как на момент первичной диагностики, так и в течение периода наблюдения.

Для врача-специалиста Аргументы за скрининг Упустить шанс вылечиться и как следствие погибнуть от рака ПЖ Результаты европейских рандомизированных исследований, которые показывают значительное снижение смертности для мужчин после скрининга являются основой для обсуждения этой проблемы. В одном РКИ подтверждается, что даже в преимущественно клинически диагностированном раке простаты, радикальная простатэктомия дает преимущество как в выживаемости в целом так и выживаемости при раке простаты

Для врача-специалиста Аргументы против скрининга Если значение ПСА повышено, но при других обследованиях рак предстательной железы не подтверждается, пациент испытывает излишнюю тревогу Ранние исследования показали, что пациент испытывает дискомфорт во время ректального пальцевого исследования и трансректального УЗИ в 181 (37%) из 491 и 139 (29%) из 487 случаях соответственно, дискомфорт во время биопсии предстательной железы отмечался у 64 (55%) из 116 обследуемых.

Для врача-специалиста Аргументы против скрининга Скрининг-тест ПСА не позволяет ни подтвердить наличие рака ПЖ, ни исключить диагноз. При получении результата ПСА теста в пределах нормы пациент может отказаться от дальнейшего обследования, когда в действительности у него есть рак. Либо излишне переживать из-за неспецифичности теста, когда на самом деле он здоров. Рекомендации по повторному проведению ПСА-теста должны быть основаны на предшествующем значении ПСА: 3-4 нг/мл – рекомендовать повторять анализ каждые 2 года; 1-2,9 нг/мл – рекомендовать повторять анализ каждые 2-4 года; 0-0,9 нг/мл – рекомендовать повторять анализ каждые 4-8 лет Учитывая выраженную вариабельность значений ПСА, не представляется возможным в короткие сроки оценить динамику данного показателя. В то же время, прогредиентно увеличивающееся значение ПСА, скорее всего, говорит о наличии агрессивной формы рака. Диагноз рака ПЖ может быть пропущен, однако низкие значения ПСА ассоциированы с низким риском рака ПЖ.

Вариабельность значений ПСА +/- 30% Serial annual

Для врача-специалиста Аргументы против скрининга Подъем уровня ПСА может соответствовать медленно-прогрессирующему раку простаты, который клинически может и не проявить себя Гипердиагностика зависит от возраста, ожидаемой продолжительности жизни и морфологии рака. По данным ERSPC гипердиагностика составляет около 50%. Гипердиагностика обычно определяет необоснованно избыточную лечебную тактику- это и есть главная причина неоднозначности теста ПСА. Тогда что говорить пациенту?

Рак ПЖнеосложненный vs. агрессивный? Низкий риск – ПСА < 10 – Шкала Глисона 6 Промежуточный риск – ПСА 10-20, Глисон 7 или Глисон 6 с ПСА >10 Высокий риск – ПСА > 20, Глисон 8-10

Для врача-специалиста Аргументы против скрининга Возможно, придется иметь дело с потенциальными осложнениями диагностики и лечения рака ПЖ, при этом не имея диагноза, опасного для жизни и здоровья Необходимо максимально принимать во внимание характерологические черты отдельно взятого пациента

ПСА скрининг Два крупнейших исследования, целью которых явилась оценка влияния скрининг программы на показатель выживаемости: PLCO (США) ERSPC (ЕС)

PLCO (США) «Простата, легкие, кишечник, яичники» скрининг ( США ) – пациентов – Возраст лет – После 7 лет наблюдения риск летального исхода вследствие рака ПЖ прежний – Значимые недостатки исследования оставляют вопрос открытым Anisole GL et al. Mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. N Engl J Med, 360 (13): 1310, 2009

PLCO – недостатки исследования 52% контаминация контрольной группы ранее скринируемыми пациентами Менее 50% проведенных биопсий ПЖ Короткий период наблюдения ( менее 10 лет ) Andriole GL et al. Mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. N Engl J Med, 360 (13): 1310, 2009

ERSPC (ЕС) Европейское рандомизированное исследование по скринингу РП – пациентов – Возраст лет – 20% снижение частоты летальных случаев вследствие рака ПЖ за 10 лет наблюдения – 41 % снижение частоты выявления метастатических форм на момент первичного обследования Schroder FH et al. Screening and prostate cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med, 360 (13): 1320, 2009

ERSPC – недостатки исследования 7 стран-участниц 20% снижение летальности при условии: Для предупреждения 1 летального исхода необходимо провести скрининг 1400 пациентам и пролечить 48 пациентов Schroder FH et al. Screening and prostate cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med, 360 (13): 1320, 2009

ПСА скрининг Проблемы исследований: – Короткий период наблюдения (менее 10 лет) – Отсутствие статистического анализа в подгруппе пациентов высокого риска Andriole GL et al. Mortality results from a randomized prostate cancer screening trial. N Engl J Med, 360 (13): 1310, 2009 Schroder FH et al. Screening and prostate cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med, 360 (13): 1320, 2009

Вероятность летального исхода (общий показатель летальности) у пациентов с раком ПЖ J Rider et al. Long-term outcomes according to risk category of prostate cancer. Nation-wide, population-based cohort. Eur Urol 2012.

Выводы По данным международных исследований (ERSPC и PLCO) на сегодняшний день не получено абсолютных показаний для использования теста на ПСА в качестве скрининга. Для внедрения ПСА скрининга необходимо дальнейшие исследования с учетом конечных точек Необходимо конкретизировать следующие вопросы: Отбор РКИ для включения в матанализ Определение связи между значением ПСА и показателем летальности Интерпретация показателя «время до события» Разграничение показателей общей летальности (от всех причин) и непосредственно от летальности от рака предстательной железы (одна из конечных точек исследования). Принятие решения о проведении теста на ПСА определяется врачом в беседе с пациентом с учетом целого ряда факторов. Vickers AJ, Lilja H. Time for another rethink on prostate cancer screening. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 9:7-8.