Бронхо- обструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения ГБОУ ВПО ЮУГМУ кафедра факультетской педиатрии, ассистент, к.м.н., Мицкевич С. Э.

Бронхообструктивный синдром –симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др.

Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей. Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Clough J.B., 1999 Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2012 Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни

Термин «Бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз Термин «Бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз ! Синдром «шумного, свистящего дыхания» (wheezing)

Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается у детей в возрасте до 6 лет Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается у детей в возрасте до 6 лет

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста гиперплазия железистой ткани секреция преимущественно вязкой мокроты относительная узость дыхательных путей меньший объем гладких мышц низкая коллатеральная вентиляция недостаточность местного иммунитета особенности строения диафрагмы

Этиология бронхообструктивного синдрома у детей (наиболее частые причины) Острая респираторно-вирусная инфекция (до 65% всех случаев БОС) обструктивный бронхит бронхиолит Бронхиальная астма (около 30% всех случаев БОС)

1. Заболевания органов дыхания Инфекционно-воспалительные Аллергические Бронхолегочная дисплазия Первичная цилиарная дискинезия Респираторный дистресс синдром Врожденные аномалии трахеи и бронхов Муковисцидоз Острый и хронический облитерирующий бронхиолит Туберкулез Опухоли ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

1. Заболевания органов дыхания 2. Инородные тела дыхательных путей 3. Заболевания аспирационного генеза 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 5. Наследственные заболевания 6. Гельминтозы 7. Заболевания сердечно-сосудистой системы 8. Заболевания нервной системы 9. Иммунодефициты 10. Прочие ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА Заболева

Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ Наличие гиперактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) Наличие бронхиальной астмы Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.) !

Механизм формирования обратимой бронхиальной обструкции: - бронхоспазм - отек слизистой бронха - гиперпродукция вязкого секрета

- Медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриены,ФАТ) -Нейрогуморальная регуляция (нейропептидазы) - Адренэргическая регуляция (блокада β 2 адренорецепторов, блок аденилатциклазы) Бронхообструкция - Холинэргическая регуляция Патогенез БОС

Диагностика заболеваний, протекающих с БОС Анамнез! Клинические симптомы Аллергологическое обследование Функциональные показатели внешнего дыхания Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию Консультация ЛОР-врача

Характерные признаки: экспираторная одышка удлинение выдоха свистящие дистантные хрипы острая дыхательная недостаточность расстройства внешнего дыхания – вентиляционная недостаточность, т.е. состояния, не связанные с нарушением транспорта газов

Возрастной аспект правомочности диагноза: «ОРИ. Обструктивный бронхит. ДН… » Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни Обструктивным бронхитом (как самостоятельной нозологической формой течения ОРЗ) болеют, как правило, дети первых 4 – 5 лет жизни

Предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития недоношенность СДР + ИВЛ (длительность, адекватность) иммунодиатезы: - атопический - атопический -лимфатико-гипопластический -лимфатико-гипопластический экссудативно-катаральный диатез атопический дерматит пассивное курение и т.д.

Этиологически значимые инфекции: РС-инфекция аденовирусная инфекция ЦМВ вирус парагриппа 3 типа атипичные возбудители - микоплазма и хламидии

Клиническая картина - симптомы ОРИ – неспецифические: - симптомы ОРИ – неспецифические:лихорадка катаральные явления (ринит, конъюнктивит – одно - или двусторонний), кашель, боли при глотании и т.п.) интоксикация (нарушение поведения, сна – опасна инверсия, снижение аппетита, снижение толерантности к физической нагрузке, ваготония)

Клиническая картина - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) - симптомы экспираторной одышки на 3-5 день болезни (при повторных эпизодах обструкции одышка может появляться уже в первый день) дыхание жесткое с обилием свистящих и жужжащих хрипов – тотально. Влажные м/п (и с/п) хрипы тем чаще, чем младше ребенок признаки ДН (тем больше выражены, чем младше ребенок) коробочный легочный звук из-за вентиляционной эмфиземы. Грудная клетка увеличена в передне- заднем размере

Лабораторные показатели Лабораторные показатели нейтропения + лимфоцитоз – ОРВИ лейкоцитоз + лимфоцитоз + N СОЭ – коклюш ? нейтрофильный лейкоцитоз – присоединение бактериальной флоры цитология носового секрета – эозинофилия? газы крови меняются не резко КОС – по тяжести состояния больного рентген (обязательно) - эмфизема

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз БА – дебют? муковисцидоз – (пилокарпиновый тест-хлориды) облитерирующий бронхиолит (зональная реография легких) инородное тело микро аспирация клиническая манифестация пороков развития бронхолегочной системы

Бронхиальная астма- педиатрическая проблема БА более распространена среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте на БА приходится более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома. В 27-33% случаев БА начинается до 1 года, в 55% случаев -до 3-х лет, в 80-85%- до 6 лет. В школьном и подростковом возрасте БА дебютирует реже. (Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004 г.) Однако, БА- наиболее частая причина госпитализации в школьном и подростковом возрасте.

Воспаление дыхательных путей при астме Аллерген/ Триггер Воспаление Сужение дыхательных путей (обструкция) Симптомы Свистящее дыхание Одышка Чувство стеснения в груди Кашель Симптомы часто развиваются в ночные часы Медиаторы воспаления Клетки воспаления Эозинофилы T -лимфоциты Дендритные клетки Макрофаги Нейтрофилы >100 типов, включая: хемокины Цистеинил лейкотриены Цитокины (например, IL-1β, TNF-α, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF) Гистамин Оксид азота Простагландин D2 Тучные клетки Адаптировано из Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Клинические критерии БА наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время Затрудненный выдох Удушье Кашель Свистящие хрипы при аускультации Разнокалиберные влажные хрипы

Почему сложно поставить диагноз Широкая распространенность эпизодов свистящих хрипов в грудной клетке и кашля у детей, связанных с другими причинами, особенно до 2-х лет. Ограниченные возможности исследовать функцию легких. Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза и осмотра. Оценка клинических проявлений и степени тяжести заболевания основывается обычно на впечатлении 3-го лица. Разные фенотипы астмы.

Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ Атипичное течение БА Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

Диагностика у детей младше 5 лет Основывается на данных анамнеза и результатах клинического, но не функционального обследования. У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и (или) аллергического ринита, эозинофилии в крови, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Группы риска по БА в раннем возрасте Кожные проявления атопии на первом году жизни. Высокие (более 100 МЕ в мл) уровни общего ИГ-Е или положительные кожные пробы. Родители (другие родственники) болеют БА. Три эпизода обструкции и более. Обструктивные эпизоды часто на фоне или после ОРВИ, возникают без температуры и имеют приступообразный характер

Анамнез до 2-х лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем; втягивание груди при дыхании; трудности с кормлением (стонущее дыхание, вялое сосание); тахипноэ. Анамнез старше 2-х лет: одышка днем или ночью, утомляемость, плохая успеваемость в школе, снижение интенсивности физической активности, уклонение от других видов активности, реакция на специфические триггеры, курение.

Критерии диагностики персистирующей БА Бронхообструктивные эпизоды Клинические проявления атопии Эозинофилия и (или) повышение ИГ-Е Специфическая сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3-х лет (бытовым) Наличие БА у родителей

Аллергологическое обследование детей с БОС Кожные скарификационные пробы (или prik-тесты) Общий IgE Специфические IgE Специфические IgG 4 Ил-4 и др. интерлейкины ИФН статус Назначает аллерголог- иммунолог!

Исследование функции внешнего дыхания и пробы на ГРБ возможны у детей старше 5-6 лет

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) В период обострения В период ремиссии Проба с бронхолитиком Проба на гиперактивность Пикфлуометрия ежедневно

Пикфлуометрия возможна у детей старше 5-6 лет

Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусологическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев Большие признаки: (>1) Атопические заболевания в семье Атопические заболевания у ребенка Сенсибилизация к аэроаллергенам Малые признаки: (>2) Свистящие хрипы без ОРВИ Эозинофилия Сенсибилизация к пище + F.D.Martines,1995

Прогностический индекс БА (API) Свистящие хрипы (на фоне ОРВИ ) до 3 лет Плюс Один большой критерий (БА или атопическая экзема у родственников) Плюс Два малых критерия (эозинофилия 4% и более; хрипы вне связи с вирусной инфекцией; аллергический ринит)

Основные направления терапии БОС Лечение основного заболевания Бронхолитическая терапия Противовоспалительная терапия Муколитическая терапия Немедикаментозные методы лечения Обучение пациентов

Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: Не требующего значительного усилия при вдохе Простого (без синхронизации вдоха) У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) Небольшого по размеру Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами

Способы доставки лекарства в легкие у детей Небулайзеры Дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсером Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом Порошковые ингаляторы

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!

Небулайзеры Громоздки Дороги Часть препарата остается в полости носа

Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ Этапы правильного применения ингалятора Ошибки, допускаемые пациентами (в %) Снять колпачок 7 Встряхнуть ингалятор 43 Выдохнуть 29 Разместить во рту между плотно сжатыми губами 29 Медленный акт вдоха 64 Впрыскивание лекарства в начале вдоха (синхронизация) 57 Продолжение вдоха 46 Задержка дыхания в конце вдоха 43 Медленный выдох 5 (D.Ganderton,1997)

Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером Громоздки Часто теряются Дети не используют их самостоятельно!

Порошковые ингаляторы - требуют больших усилий при вдохе Порошковые ингаляторы - требуют больших усилий при вдохе

Бронхолитическая терапия β2-адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол) М-холинолитики (ипратропиум) Комбинированные препараты (ипратропиум + фенотерол) Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид 2 -агонист или 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль дозированный - сальбутамол, фенотерол, беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером 2-4 дозы или раствор через небулайзер (беродуал, сальбутамол, фенотерол - 0,5 - 1,0 мл) или

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 1 внутрь: сальбутамол, или внутримышечно: орципреналин Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 2

Оценка эффективности терапии обструкции уменьшение ЧД на дыханий в минуту исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации в дальнейшем – нормализация температуры и (дальнейшее уменьшение обструкции к 5-7 дню при ОБ и к 7-10 дню при бронхиолите)

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 2 повторная доза 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: 2 -агониста или 2 -агониста+ипратропия бромида: Оценка через минут: Оценка через минут: эффект есть – поддерживающее лечение, эффекта нет – Шаг 3

Алгоритм лечения собственно обструкции Шаг 3 Системные глюкокортикостероиды в/м : Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг/кг или Преднизолон 3 – 5 мг/кг Оценка через минут: Поддерживающая терапия

Алгоритм лечения собственно обструкции Поддерживающая терапия: 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) 2 -агонист+ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал)или 2 -агонист (аэрозоль, внутрь) 2 -агонист (аэрозоль, внутрь)или Эуфиллин (внутрь) 4 – 5 – 6 мг/кг 3 раза в сутки

Патогенетическое лечение обструкции Муколитики Регидратационная терапия Оксигенотерапия Увлажнение слизистых – теплый (37 С 0 ) раствор 0,9% хлорида натрия Вибромассаж с элементами постурального дренажа Механическая стимуляция кашля

Патогенетическое лечение обструкции на этапе поддерживающей терапии ИКС (пульмикорт через небулайзер)– обычно 2 недели - показания (на период сохранения признаков обструкции) У детей с аллергией в семейном анамнезе и/или кожными проявлениями аллергии (на период сохранения признаков обструкции)

Wheesing или Бронхиальная астма? Это, как любовь... Все знают, что это такое, но никто не может точно сформулировать Джоррит Герритсен

Главная цель ведения больного с бронхиальной астмой, объединяющая усилия врача и пациента, - достижение полного контроля. От астмы нельзя вылечиться, но можно и нужно, контролируя свое состояние, жить полноценной жизнью без использования короткодействующих β 2 -агонистов, без обострений болезни, без ночных пробуждений и без осложнений. Этому должна способствовать своевременно назначенная контролирующая (противовоспалительная ) терапия

Подбор базисной терапии Базисная терапия направлена на борьбу с основным патогенетическим звеном БА - аллергическим воспалением (синоним- контролирующая или превентивная терапия). В ситуации с каждым больным необходимо стремиться к тому, чтобы базисная терапия обеспечивала полный контроль. Используется ступенчатый подход к лечению. Длительность базисной терапии составляет не менее трех месяцев. Обязательное использование соответствующих возрасту средств доставки.

ПОЛНЫЙ КОНТРОЛЬ НАД АСТМОЙ

Спасибо за внимание