Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой Г.Р. Сергеева Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Петрозаводск

Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля Показания для монотерапии ИГКС Показания для комбинированной терапии астмы Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA )

Динамика распространенности астматических статусов Данные РРО, 2012

Динамика количества вызовов «скорой помощи» по поводу БА % вызовов от общего числа Данные РРО, 2012

Чем руководствоваться в клинической практике? Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2013) (

GINA 2015 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, Всемирная организация здравоохранения (

Атопическая Стероид резистентная Тяжелая Физического усилия С ранним дебютом Профессиональная С фиксированной обструкцией С поздним началом Нейтрофильная Аспириновая Эозинофильная Предменструальная С частыми обострениями Дисгормональная Психогенная В сочетании с ХОБЛ БА курильщика Кашлевой вариант БА Ночная

Контроль бронхиальной астмы Контроль астмы - степень уменьшения или исчезновения различных клинических проявлений астмы под влиянием лечения Тяжесть течения астмы - это трудность достижения контроля астмы с помощью лечения

Общий контроль бронхиальной астмы контроля «сегодня» риска в будущем достижение снижение Наличием симптомов Объёмом повседневной активности Использованием средств неотложной помощи Показателями спирометрии Снижением функции лёгких Ухудшением состояния Побочными эффектами от лечения Обострениями определяется Global Atlas of Asthma published by EAACI, 2013 NIH/NAEPP Expert Report Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32:545–554 GINA, Цель лечения бронхиальной астмы

Уровни контроля астмы (GINA 2014) Характеристика Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы более 2 раз в неделю Нет 1-2 признака Три или более признака Ограничение физической активности Нет Ночные симптомы/ пробуждения Нет Потребность в препаратах, купирующих приступ, более 2 раз в неделю* Нет *- исключая препараты, применяемые профилактически перед физической нагрузкой Исключена функция легких, перенесена в раздел рисков

ВОПРОСНИКИ - современный инструмент оценки контроля БА АСТ-ТЕСТВОПРОСНИК ACQ-5

Сопоставление оценки по вопросникам ACQ-5 и АСТ с уровнями контроля GINA ACQ-5 Средний балл АСТ Сумма баллов Уровень контроля < контролируемая астма 0.75 – частично контролируемая астма > 1.5<19 неконтролируемая астма 0.5 балла 3 балла Клинически значимо в ходе лечения Bateman ED. et al. Overall asthma control: The relationship between current control and future risk, J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

Клинический контроль астмы - это Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю Нет ограничений ежедневной деятельности, включая физические упражнения Нет ночных пробуждений в связи с симптомами астмы Дополнительный прием КДБА 2 или менее раз в неделю (плановый прием перед физической нагрузкой не включается) Нормальная или близкая к норме функция легких Отсутствие осложнений Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу RESP , ОКТ 2014

Эффективность терапии: доля больных, достигших контроля над астмой Asthmatics in Family Practice (n=7 729): Критериев контроля над астмой нет У 73% больных ночные симптомы еженедельно, в т.ч. у 39% - каждую ночь Turner Warwick M. J R Coll Gen Pract 1989;39: г. Asthma Insights and Reality in Europe - AIRE (n=2 803): Первые критерии контроля над астмой Только 5.1% взрослых отвечали критериям контролируемой астмы Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: г. INSPIRE (n=3 415): Критерии контроля закреплены в GINA 49% - хороший контроль над астмой, 51%- неконтролируемая астма Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006;9:1– г. Западная Европа (n=7 922): Критерии контроля закреплены в GINA Уровень контроля с 2006 по 2010 гг значимо не изменился Demoly P et al. Eur Respir Rev 2012; 21:123, 66– гг.

Контроль БА в Санкт-Петербурге в 2013 году, % (n=424) Хороший контроль Частичный контроль Отсутствие контроля 52% 21% 27% (Сергеева Г.Р., 2014)

Тяжесть БА и контроль (%) (Сергеева Г.Р., 2014)

Насколько достижим контроль астмы? (исследование GOAL) 71% 69% 65% 33% 51% 52% Пациенты, % ФП/Салм Фаза II ФП/Салм Фаза I ФП Фаза II ФП Фаза I 75 %** 62 %** 78 %* 47 % 60 % 70 % Без ИГКС (Страта 1) Низкие дозы ИГКС (Страта 2) Средние дозы ИГКС (Страта 3) *P=0.003; **P<0.001 (Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004)

Что препятствует достижению контроля? (модифицируемые факторы) (по GINA 2014) Связанные с лечением: – Неправильная техника ингаляций – Низкая приверженность к лечению – Отсутствие письменного плана действий при астме – Незнание ожиданий пациента и целей лечения пациентом Связанные с наличием сопутствующих заболеваний: – Аллергический ринит – Риносинусит – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – Ожирение – Обструктивное сонное апноэ – Депрессия и тревожные расстройства

Шкала риска обострений БА Признак ЗначениеРиски Ступень терапии по GINAСтупень 3 Ступень ОФВ1 (% должного) после пробы с бронхолитиком < Использование препаратов «скорой помощи» за 24 ч < ACQ-5, средний балл< 1,5 1,5-2,5 2, ИМТ< ВСЕГО100 (Bateman E.D. et al., 2015)

Уровень контроля Лечение Контроль Поддерживать минимальными контролирующими дозами препаратов Частичный контроль Рассмотреть усиление терапии для достижения контроля Контроль отсутствует Усилить терапевтическое воздействие до достижения контроля Обострение Лечить как обострение Step Down Step Up 20 Если астма не контролируется (контроль недостаточен) на фоне текущей терапии, необходимо усилить терапию (Step Up), пока контроль не будет достигнут. Как правило, улучшение наступает в течение 1 месяца. Если астма контролируется частично, также нужно рассмотреть возможности усиления терапии Если контроль астмы поддерживается (на фоне усиленной контролирующей терапии) в течение как мин. 3 месяцев, то «интенсивность» терапии нужно постепенно снижать (Step Down) Подход к лечению БА у взрослых и детей старше 12 лет, основанный на контроле симптомов и минимизации будущих рисков Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2014, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу RESP , ОКТ 2014

Новое ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол Предпочти- тельная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Ступень 1 Низкие дозы ИГКС Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Ступень 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) Ступень 4 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Добавить тиотропий *** ИГКС в высокой дозе + АЛТР(или + ТФ) (или + теофиллины ) Ступень 5 Направить на консультацию по дополни- тельной терапии Добавить тиотропий *** Добавить ИГКС в низкой дозе По потребности короткодействующие бета- агонисты (КДБА) По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * GINA, ОЦЕНКА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска ОЦЕНКА ОТВЕТА Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких Ступенчатый подход к лечению астмы

ИГКС Занимают центральное место в лечении бронхиальной астмы (БА). Обладают выраженной противовоспалительной активностью. Эффективны у больных любого возраста и тяжести течения БА.

Рекомендации по использованию ИГКС Начинать лечение - с дозы, соответствующей тяжести течения астмы с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Клинический эффект - на день использования ИГКС. Лечение ИГКС должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным. При достижении контроля течения БА снижение дозы должно быть постепенным (на 50%) каждые 3 месяца. При использовании низкой дозы ИГКС больного можно перевести на однократный прием препарата в день мкг/сутки БДП эквивалентны 5-10 мг преднизолона. Кратность приема ИГКС: при стабильном течении астмы - 2 раза в день. При обострении - 4 раза в сутки.

Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля Показания для монотерапии ИГКС Показания для комбинированной терапии астмы Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA )

Когда показана монотерапия ИГКС? При впервые установленной БА на II ступени терапии (иногда и на III ступени, если пациенту не показаны ДДБА) Step-up – при утрате контроля на фоне базисной терапии, не включавшей ИГКС Step-down – при достижении контроля на комбинированной терапии. (Совет Экспертов 19 июня 2012 г., Женева)

Клиническая эффективность ИГКС в достижении контроля астмы: связь с тяжестью течения Легкая астма Тяжелая Среднетяжелая Стероидо- зависимая Стероидо- Резистентная Доза ИГКСДоза пероральных КС Эффективность Системные эффекты (Barnes PJ, Adcock IM //Lancet 2009; 373: 1905–17)

Комбинация ИГКС с: 1. 2-адреномиметиками длительного действия (ДДБА), 2. Антилейкотриеновыми препаратами 3. Теофиллинами длительного действия - по эффективности превосходит увеличение дозы ИГКС при лечении БА средней тяжести и тяжелого течения. Стероидсберегающие стратегии (ИГКС)

Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже.

Синергизм ДДБА и ИГКС ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 -агонистам ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект ИГКС (Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002)

Стероид-сберегающий эффект комбинированной терапии 10 исследований у взрослых Снижение дозы стероида на 60% (комбинация ИГКС/ДДБА в сравнении с монотерапией ИГКС в средней или высокой дозе): не приводило к учащению обострений, требовавших лечения пероральными стероидами не приводило к большему выходу пациентов из исследования из-за ухудшения астмы приводило к значительному улучшению ОФВ1, ПСВ при утреннем или вечернем измерении, доли дней без использования препарата для купирования симптомов Gibson P.G., Powell H., Ducharme FM // Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Позиция FDA* ( ) Противопоказано использование β-агонистов длительного действия у больных астмой любого возраста без сопутствующей терапии, такой как иГКС Предписывается использовать только фиксированные комбинации иГКС и β-агонистов длительного действия, чтобы гарантировать комплайнс у детей и подростков, которым требуется комбинированная терапия *Badrul A. NEJM 2010; Vol. 362:

Использование ингаляторов в педиатрической практике Препарат Возраст начала терапиикомментарии Флютиказон 4 года Серетид 4 года Генерические препараты (Тевакомб) 4 года Будесонид (ингалятор)6 лет Формотерол 6 лет Симбикорт 6 леттерапия единым ингалятором с 18 Форадил Комби 6 лет Альвеско 6 лет Асманекс 12 летпланируется с 2016 с 6 Фостер 12 лет Спирива 16 сентября 2015 года FDA одобрил Спириву Респимат у детей с 12 летнего возраста.

Kомбинации ИГКС/ДДБА, зарегистрированные в России Препарат ИГКСДДБАУстройство доставки Разовые дозы Серетид Флутиказона пропионат Сальметерола ксинафоат ДАИ Мультидиск (ДПИ) 100/50 250/50 500/50 Симбикорт Будесонид Формотерола фумарат Турбухалер (ДПИ) 80/ / /9 Фостер Беклометазона дипропионат Формотерола фумарат ДАИ Модулит 100/6 Зенхейл Мометазона фуроат Формотерола фумарат ДАИ со счетчиком доз 100/5 200/5 Релвар Флутиказона фуроат Виллантерол Эллипта 22/92 22/184 Форадил Комби Будесонид Формотерола фумарат Аэролайзер 200/12 400/12 Свободная комбинация Фиксированные комбинации

Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля Показания для монотерапии ИГКС Показания для комбинированной терапии астмы Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA 2015)

Когда показано назначение комбинированной терапии при БА? Ступени терапии 3 и выше (по GINA). При отсутствии или утрате контроля на фоне проводимого лечения (Step-up). При наличии выраженных симптомов астмы. После перенесенного обострения бронхиальной астмы.

Комбинированные препараты: лучший инструмент для контроля астмы Доля больных, достигших контроля Реальная практика (n=7 026, 18 стран) Среднее изменение ACQ vs плацебо (n , 64 РКИБ) 36 Gene RG et al. ERS 2009Bateman ED et al. ERS 2013, P4114

Препараты ИГКС и ДДБА в лечении больных БА и ХОБЛ (%) (Собств. данные, неопубл.)

Цели лечения бронхиальной астмы и методы оценки контроля Показания для монотерапии ИГКС Показания для комбинированной терапии астмы Новое в лечении бронхиальной астмы (GINA )

Новое ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол Предпочти- тельная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Ступень 1 Низкие дозы ИГКС Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Ступень 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) Ступень 4 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Добавить тиотропий *** ИГКС в высокой дозе + АЛТР(или + ТФ) (или + теофиллины ) Ступень 5 Направить на консультацию по дополни- тельной терапии Добавить тиотропий *** Добавить ИГКС в низкой дозе По потребности короткодействующие бета- агонисты (КДБА) По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * GINA, ОЦЕНКА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска ОЦЕНКА ОТВЕТА Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких Ступенчатый подход к лечению астмы

Пациенты с бронхиальной астмой: 40 65% больных Важно использовать препараты с немедленным и очевидным действием Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: % больных Симптомы - мотивация для приема препаратов Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: м 47% больных Предпочитают контролировать астму самостоятельно Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006; 9:1–9. только 39% больных Правильно оценивают свое состояние Исследование ГфК-Русь % больных Обеспокоены нежелательными эффектами терапии Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: м 25% больных Не видят эффекта от своего лечения Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: м Больные принимают препараты, которые мы назначаем, не больше 50-60% дней в году Milgrom H et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98:1051-7; Lacasse Y et al. Can Respir J. 2005; 12:211-7; Weinstein AG et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011; 106:283-91

SMART 41 Показания Лицам старше 18 лет Пациентам с недостаточным контролем над БА и необходимостью в частом использовании КДБА Пациентам с наличием в анамнезе обострений БА, требовавших медицинского вмешательства Режим дозирования По 1-2 вдоха Симбикорта 160/4,5 мкг или 80/4,5 мкг утром и вечером + по потребности КДБА – β 2 -агонисты короткого действия; БА – бронхиальная астма Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг и 160/4,5 мкг. Регистрационное удостоверение П 13167/01. (Изменение 2 от )

Обострения астмы 42 Процент от максимального значения (%) Оптимальное время для предотвращения обострений ПСВ в утренние часы ПСВ в вечерние часы Симптомы в ночное время Симптомы в дневное время Применение препарата неотложной помощи в ночное время Применение препарата неотложной помощи в дневное время Изменения выраженности симптомов/применения препарата для уменьшения выраженности симптомов может потребовать немедленного лечения обострения и раннего применения препарата для лечения симптомов/контроля заболевания 1 1. Post-hoc анализ 425 случаев обострения, зарегистрированных в исследовании FACET (Исследование терапии Формотерола и кортикостероидами). ПСВ – пиковая скорость выдоха. Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594–9.

Почему необходима ранняя коррекция поддерживающей терапии и терапии для уменьшения выраженности симптомов? 43 Нарастания тяжести симптомов Время (дни) Обострения + системные кортикостероиды Немедленная коррекция BUD/FORM SMART Воздействие триггерных факторов, например, вирусной инфекции и аллергенов ПОЗДНЯЯ КОРРЕКЦИЯ Фиксированная комбинация ИГКС/БАДД + БАКД Возможные исходы при использовании различных режимов терапии астмы при ухудшении симптомов заболевания 1 Ранняя коррекция терапии ИГКС при ухудшении симптомов астмы может предотвратить обострения 1,2 ДДБА – β2-агонисты длительного действия; КДБА– β2-агонисты короткого действия; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; SMART – BUD/FORM в качестве препарата для поддерживающей терапии и препарата для уменьшения выраженности симптомов заболевания. 1. Ankerst J et al. J Asthma 2005; 42: 715–24; 2. GINA. Global strategy for asthma management and prevention, Available at:

44 Архипов ВВ, Григорьева ЕВ, Гавришина ЕВ. Пульмонология 2011; 6: больных, 26 центров в 12-ти городах Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования

55% больных: симптомы - мотивация для приема препаратов 45 Симбикорт 160/4.5 утром и вечером Поддерживающая терапия По потребности Симбикорт 160/4.5 Увеличивается доза β-агониста Увеличиваются дозы β-агониста и ГКС Partridge M et al. Prim Care Respir J 2011; 20: м Четырехкратное увеличение дозы ингаляционных ГКС [7-14 дней] у больных с ухудшением течения БА эквивалентно короткому курсу ГКС внутрь (уровень доказательности А)

Новое ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол Предпочти- тельная базисная терапия Другие препараты Скоропомощные препараты Ступень 1 Низкие дозы ИГКС Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Ступень 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) Ступень 4 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Добавить тиотропий *** ИГКС в высокой дозе + АЛТР(или + ТФ) (или + теофиллины ) Ступень 5 Направить на консультацию по дополни- тельной терапии Добавить тиотропи й Добавить ИГКС в низкой дозе По потребности короткодействующие бета- агонисты (КДБА) По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * GINA, ОЦЕНКА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска ОЦЕНКА ОТВЕТА Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких Ступенчатый подход к лечению астмы Добавить тиотропий

Спирива Респимат ® 5 мкг Спирива Респимат ® 5 мкг разработан таким образом, чтобы его фармакодинамика и фармакокинетика соответствовала тиотропию Ханди Халер ® 18 мкг Спирива Респимат ® 5 мкг оказывает аналогичное воздействие на легкие благодаря более высокой эффективности устройства Респимат ® Presentation Title 48

Спирива Респимат при тяжелой БА: прирост ОФВ 1 Исследование II Kerstjens H, et al. The New England journal of medicine. 2012; 367: 1198–207.

Спирива Респимат при тяжелой БА: снижение риска тяжелых обострений Kerstjens H, et al. The New England journal of medicine. 2012; 367: 1198–207. Число больных с обострениями: тиотропий n=122 (26,9%) плацебо n=149 (32,8%) Среднее время до первого тяжелого обострения: тиотропий 282 дня плацебо 226 дней Тиотропий 5 мкг Пациенты, перенесшие тяжелое обострение БА (%) Время (дни) Плацебо Снижение риска тяжелых обострений: –21% (р=0.03)

Новые изучаемые методы в лечении бронхиальной астмы Бронхиальная термопластика Моноклональные антитела к ИЛ-4, 5, 13, 17 Использование БУД/ФОРМ в лечении нетяжелой астмы по потребности

Заключение Неконтролируемая астма это серьёзная проблема при лечении астмы. В рекомендациях GINA даются объективные критерии оценки контроля астмы в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Новые подходы к лечению БА ( ) включают в себя использование низких доз ИГКС/ формотерола на 3-5 ступени терапии GINA в качестве препарата «скорой помощи» дополнительно к базисной терапии (SMART- терапия), а также добавление тиотропия на 4- 5 ступенях терапии.

Спасибо за внимание!